Приказ ФССП России от 17.06.2020 N 469 "Об утверждении Требований к состоянию здоровья граждан, поступающих на службу в органы принудительного исполнения Российской Федерации, и сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации и перечней дополнительных обязательных диагностических исследований (Зарегистрировано в Минюсте России 29.06.2020 N 58796)"

МИНИСТЕРСТВО ЮСТИЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА СУДЕБНЫХ ПРИСТАВОВ

ПРИКАЗ

от 17 июня 2020 г. N 469

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТРЕБОВАНИЙ К СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН,

ПОСТУПАЮЩИХ НА СЛУЖБУ В ОРГАНЫ ПРИНУДИТЕЛЬНОГО ИСПОЛНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, И СОТРУДНИКОВ ОРГАНОВ ПРИНУДИТЕЛЬНОГО

ИСПОЛНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ПЕРЕЧНЕЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ

ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В соответствии с частью 3 статьи 61 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2018, N 32 (часть I), ст. 5102), частью 4 статьи 9 Федерального закона от 01.10.2019 N 328-ФЗ "О службе в органах принудительного исполнения Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2019, N 40, ст. 5488), постановлением Правительства Российской Федерации от 04.07.2013 N 565 "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 28, ст. 3831, Официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 03.06.2020, N 0001202006030015) приказываю:

1. Утвердить:

Требования к состоянию здоровья граждан, поступающих на службу в органы принудительного исполнения Российской Федерации, и сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации (приложение N 1);

Перечни дополнительных обязательных диагностических исследований (приложение N 2).

2. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя директора Федеральной службы судебных приставов - заместителя главного судебного пристава Российской Федерации, генерал-лейтенанта внутренней службы Савенко И.Г.

Директор

генерал-полковник

внутренней службы

Д.В.АРИСТОВ

Приложение N 1

к приказу ФССП России

от 17 июня 2020 г. N 469

ТРЕБОВАНИЯ

К СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН, ПОСТУПАЮЩИХ НА СЛУЖБУ В ОРГАНЫ

ПРИНУДИТЕЛЬНОГО ИСПОЛНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, СОТРУДНИКОВ

ОРГАНОВ ПРИНУДИТЕЛЬНОГО ИСПОЛНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

I. Общие положения

1. Настоящие Требования определяют показатели состояния здоровья граждан, поступающих на службу в органы принудительного исполнения Российской Федерации (далее - органы принудительного исполнения), сотрудников органов принудительного исполнения.

Требования включают в себя Расписание болезней, в соответствии со статьями и графами которого определяется годность к службе в органах принудительного исполнения следующих категорий граждан:

I графа:

граждане, поступающие в органы принудительного исполнения, ранее не проходившие службу в федеральных органах исполнительной власти на должностях, по которым предусмотрено присвоение специальных (воинских) званий;

II графа:

граждане, поступающие в органы принудительного исполнения, ранее проходившие службу в федеральных органах исполнительной власти на должностях, по которым предусмотрено присвоение специальных (воинских) званий, за исключением проходивших службу в органах принудительного исполнения;

III графа:

сотрудники органов принудительного исполнения, проходящие службу на должностях младшего, среднего, старшего и высшего начальствующего состава, независимо от срока службы;

граждане, ранее проходившие службу в органах принудительного исполнения, вновь поступающие на службу в органы принудительного исполнения;

IV графа

сотрудники, назначенные на должности в органы принудительного исполнения, в порядке, предусмотренном частью 2 статьи 92 Федерального закона от 01.10.2019 N 328-ФЗ "О службе в органах принудительного исполнения Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации".

2. Группы предназначения и виды деятельности:

3. Номера статей Расписания болезней настоящих Требований и указанные в них наименования болезней соответствуют номерам статей и наименованиям болезней Расписания болезней Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 04.07.2013 N 565 <1> (далее - Положение о военно-врачебной экспертизе).

--------------------------------

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 28, ст. 3831; Официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 03.06.2020, N 0001202006030015.

4. В Расписании болезней настоящих Требований предусматриваются следующие категории годности к службе в органах принудительного исполнения <2>:

--------------------------------

<2> Часть 5 статьи 9 Федерального закона от 01.10.2019 N 328-ФЗ "О службе в органах принудительного исполнения Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации".

А - годен к службе в органах принудительного исполнения;

Б - годен к службе в органах принудительного исполнения с незначительными ограничениями;

В - ограниченно годен к службе в органах принудительного исполнения;

Г - временно не годен к службе в органах принудительного исполнения;

Д - не годен к службе в органах принудительного исполнения.

5. В Расписании болезней настоящих Требований применены следующие сокращения:

ИНД - категория годности к службе определяется индивидуально.

ВВК - военно-врачебная комиссия.

НГ - граждане, поступающие на службу в органы принудительного исполнения, не годны к службе; сотрудники не годны к определенному виду деятельности.

А-2, Б-2 (3, 4) - показатель степени ограничения для прохождения службы в органах принудительного исполнения.

ТДТ - Таблица дополнительных требований к состоянию здоровья граждан, поступающих на службу в органы принудительного исполнения, по отдельным видам деятельности.

Показатель степени ограничения соответствует годности по состоянию здоровья к службе на должностях, отнесенных к следующим группам предназначения:

1 степень ограничения - 1, 2, 3, 4 группа предназначения;

2 степень ограничения - 2, 3, 4 группа предназначения;

3 степень ограничения - 3, 4 группа предназначения;

4 степень ограничения - 4 группа предназначения.

6. Военно-врачебные комиссии (далее - ВВК) выносят заключения с учетом пояснений к соответствующим статьям Расписания болезней и требований ТДТ.

7. При выявлении заболеваний или физических недостатков, не предусмотренных Расписанием болезней настоящих Требований, ВВК выносят заключения применительно к наиболее соответствующей статье Расписания болезней настоящих Требований.

8. Если у сотрудника органов принудительного исполнения, гражданина, ранее проходившего службу в органах принудительного исполнения, выявлено несколько увечий, заболеваний или их последствий, возникших (полученных) при различных обстоятельствах, военно-врачебная комиссия выносит заключение о причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением службы (далее - причинная связь) раздельно. При этом после каждого заключения об установлении причинной связи указывается категория годности, в наибольшей степени ограничивающая годность освидетельствованного к службе, без указания соответствующих статей Расписания болезней настоящих Требований. Итоговое заключение о категории годности к службе в этом случае выносится по увечьям, заболеваниям, в наибольшей степени ограничивающим годность сотрудника к службе, с указанием всех соответствующих статей Расписания болезней настоящих Требований. В остальных случаях выносится только итоговое заключение о категории годности к службе с указанием всех соответствующих статей Расписания болезней настоящих Требований.

9. В отношении граждан, признанных годными к поступлению на службу в органы принудительного исполнения, сотрудников органов принудительного исполнения, годности к службе в должности, ВВК выносит заключение о годности к прохождению службы в районах Крайнего Севера, в местностях, приравненных к районам Крайнего Севера, высокогорных местностях, других местностях с неблагоприятными климатическими условиями, а также о возможности прохождения службы и выполнения работ на территориях, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие Чернобыльской катастрофы <3>, на территориях, подвергшихся радиоактивному заражению (зона проживания с правом на отселение, зона проживания с льготным социально-экономическим статусом), а также иные предусмотренные Положением о военно-врачебной экспертизе, если об этом указано в направлении на освидетельствование, кроме заключения о категории годности к службе.

--------------------------------

<3> Постановление Правительства Российской Федерации от 08.10.2015 N 1074 "Об утверждении перечня населенных пунктов, находящихся в границах зон радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, N 42, ст. 5787).

10. При наличии у сотрудников органов принудительного исполнения, имеющих специальные звания среднего и старшего начальствующего состава, заболеваний, по которым Расписанием болезней настоящих Требований предусматривается индивидуальная оценка категории годности к службе, заключение о категории годности к службе выносится с учетом специальности, стажа (опыта) службы в занимаемой должности или должности, на которую предназначаются освидетельствуемые, с учетом их состояния здоровья, сведений, изложенных в служебной характеристике или заключение (выписке из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях) <4>.

--------------------------------

<4> "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (форма 025/у), утвержденная приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" (зарегистрирован Минюстом России 20.02.2015, регистрационный N 36160), с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 09.01.2018 N 2н "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.12.2014 N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" (зарегистрирован Минюстом России 04.04.2018, регистрационный N 50614) (далее - амбулаторная карта).

11. Заключение оформляется и подписывается военно-врачебной комиссией медицинской организации (военно-медицинской организации) Вооруженных Сил Российской Федерации или военно-врачебной комиссией, созданной в медицинских организациях Федерального медико-биологического агентства, а при отсутствии таких организаций по месту прохождения службы сотрудником органов принудительного исполнения (по месту нахождения органа принудительного исполнения), в медицинских организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения по месту нахождения подразделений органа принудительного исполнения, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей выполнение работ (оказание услуг) по терапии, неврологии, офтальмологии, хирургии, кардиологии, психиатрии, оториноларингологии, клинической лабораторной диагностике, функциональной диагностике, рентгенологии.

12. В заключении (выписке из амбулаторной карты) указываются сведения о результатах медицинских обследований, медицинских осмотров, диспансерного наблюдения за состоянием здоровья сотрудника, количестве его обращений за медицинской помощью, количестве дней временной нетрудоспособности за последние 2 года, влиянии служебных обязанностей на состояние здоровья, предварительном диагнозе и трудовом прогнозе.

Сведения, указанные в заключении (выписке из амбулаторной карты), должны подтверждаться данными амбулаторной карты и другими медицинскими документами.

13. В служебной характеристике на сотрудника отражаются сведения о его специальности, стаже (опыте) работы по специальности, опыте службы по должности, которую он замещает (на замещение которой претендует), способности выполнять должностные обязанности, сведения о влиянии состояния здоровья сотрудника на исполнение им служебных обязанностей по занимаемой должности, сведения о случаях частых и длительных освобождениях сотрудника от исполнения им служебных обязанностей по болезни, мнение непосредственного руководителя о целесообразности сохранения сотрудника на службе в связи с состоянием его здоровья. При необходимости указываются факты, свидетельствующие о совершении сотрудником действий, дающих основание предполагать наличие у него психического расстройства, склонности к злоупотреблению алкоголем или немедицинскому употреблению наркотических веществ, мнение о влиянии указанных обстоятельств на выполнение служебных обязанностей. Служебная характеристика утверждается руководителем структурного подразделения органа принудительного исполнения, направившим сотрудника на медицинское освидетельствование и заверяется гербовой печатью органа принудительного исполнения.

II. Расписание болезней

1. Инфекционные и паразитарные болезни

--------------------------------

<5> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр).

Пункт "а" предусматривает хронические рецидивирующие формы инфекционных заболеваний, не поддающиеся или трудно поддающиеся лечению.

Граждане, поступающие на службу в органы принудительного исполнения, перенесшие острую форму бруцеллеза или токсоплазмоза, описторхоза или амебиаза (внекишечные формы, тяжелое течение кишечной формы) менее 12 месяцев назад, признаются по пункту "б" временно не годными к службе в органах принудительного исполнения для оценки стойкости ремиссии.

При рецидиве бруцеллеза они освидетельствуются по пункту "а". В отношении сотрудников, перенесших бруцеллез или токсоплазмоз острой формы, выносится заключение о необходимости предоставления отпуска по болезни сроком до 60 суток. Наличие положительных серологических или аллергических реакций без клинических проявлений бруцеллеза, токсоплазмоза или других заболеваний не может служить основанием для вынесения заключения о негодности к службе в органах принудительного исполнения.

Граждане, поступающие на службу в органы принудительного исполнения, страдающие хронической дизентерией с упорным бактериологическим носительством, не поддающимся санации, а также при стойком бактериологическом носительстве возбудителей брюшного тифа и паратифов (свыше 3 месяцев) временно не годны к службе в органах принудительного исполнения по пункту "б" в течение 6 месяцев. По истечении этого срока при сохраняющемся бактерионосительстве они освидетельствуются по пункту "а".

Годность к службе сотрудников с хроническим выделением возбудителей тифопаратифозных заболеваний, дизентерии и сальмонеллеза определяется по пункту "а".

Освидетельствование лиц с альвеококкозом или эхинококкозом любой локализации проводится по пункту "а", в том числе после проведенного хирургического лечения.

При острых заболеваниях годность к службе сотрудников определяется по окончании лечения в зависимости от состояния функций органов и систем. Граждане, поступающие на службу в органы принудительного исполнения, переболевшие вирусным гепатитом "A", брюшным тифом, паратифом, признаются временно не годными к службе в органах принудительного исполнения с переосвидетельствованием через 12 месяцев после окончания лечения в стационарных условиях.

При выявлении у граждан, поступающих на службу в органы принудительного исполнения, маркеров вирусного гепатита "B" и "C" (поверхностного антигена вирусного гепатита "B" и антител к вирусу гепатита "C") освидетельствование проводится по пункту "б" статьи 59. Выявление у сотрудников поверхностного антигена вирусного гепатита "B" и антител к вирусу гепатита "C" является основанием для медицинского обследования с целью исключения скрыто протекающего хронического гепатита. Сотрудники при выявлении поверхностного антигена вирусного гепатита "B" подлежат диспансерному наблюдению в течение шести месяцев с повторным проведением анализов крови каждые три месяца на HBsAg, HBeAg или, по возможности, полимеразноцепной реакции (ПЦР). При наличии функциональных нарушений печени, независимо от результатов повторного тестирования, освидетельствование сотрудников проводится по пункту "б" статьи 59 Расписания болезней.

При выявлении антител к вирусному гепатиту "C" (anti HCV) при отсутствии данных относительно острого течения и при повторном положительном анализе крови на антитела к вирусу гепатита "C" (anti HCV - положительный), если в сыворотке крови имеется РНК, HCV, независимо от функционального состояния печени (кроме тяжелого) освидетельствование проводится по пункту "б" статьи 59.

К пункту "б" относятся временные функциональные расстройства после перенесенных острых заболеваний, когда по завершении лечения в стационарных условиях у освидетельствуемого сохраняются общая астенизация, нарушение питания. Заключение о необходимости предоставления отпуска по болезни может быть принято только в случаях тяжелого и осложненного течения заболевания (в частности, кишечная перфорация, кишечное кровотечение, миокардит, пневмония с парапневмоническим плевритом), при сохранении астенизации после лечения в стационарных условиях, когда для оценки стойкости остаточных изменений и полного восстановления трудоспособности требуется срок не менее месяца.

В отношении сотрудников, перенесших заболевание легкой или среднетяжелой неосложненной формы, заключение о необходимости предоставления отпуска по болезни не выносится.

К пункту "а" относятся:

все формы активного туберкулеза органов дыхания (I и II группы диспансерного учета) с наличием бактериовыделения (подтверждается наличием микобактерий туберкулеза (далее - МБТ) (МБТ+) в мокроте больного (промывные воды бронхов) и другое патологическое отделяемое при лабораторных методах диагностики) и (или) распада (подтверждается методами лучевой диагностики наличие полостей распада в легочной ткани);

формы активного туберкулеза органов дыхания с выраженными симптомами интоксикации большие остаточные изменения легких и плевры со смещением средостения, сопровождающиеся дыхательной (легочной) недостаточностью III степени;

последствия хирургического лечения, сопровождающиеся дыхательной (легочной) недостаточностью III степени;

фистулезные (свищевые) поражения бронхов;

трансформированные в процессе лечения тонкостенные кистоподобные полости (заживление каверны по открытому типу).

Остаточные изменения констатируются при излечении туберкулеза (клинико-рентгенологическая стабилизация) после эффективной химиотерапии или хирургических вмешательств, а также при спонтанном излечении туберкулеза. Они характеризуются наличием фиброза различной протяженности - индуратов, рубцов (звездчатых, линейных или другой формы), образующихся на месте заживления каверны, и других изменений, в частности, кальцинатов в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероза, цирроза, бронхоэктазов.

К остаточным изменениям относятся плотные кальцинированные очаги и фокусы различной величины, фиброзные и цирротические изменения (в том числе с остаточными санированными полостями), плевральные наслоения, послеоперационные изменения в легких, плевре и других органах и тканях, а также функциональные отклонения после клинического излечения.

Единичные (числом до 3) мелкие (до 1 см), плотные и обызвествленные очаги, ограниченный фиброз (в пределах 2 сегментов) расценивают как малые остаточные изменения. Все другие остаточные изменения считают большими.

К пункту "б" относятся:

все формы активного туберкулеза органов дыхания без выделения микобактерий туберкулеза и распада;

большие остаточные изменения легких и плевры, сопровождающиеся дыхательной (легочной) недостаточностью II степени;

последствия хирургического лечения, сопровождающиеся дыхательной (легочной) недостаточностью II степени.

При неэффективности лечения или отказе от него освидетельствование проводится по пункту "а" или "б".

К пункту "в" относится туберкулез органов дыхания после успешно проведенного лечения в стационарных условиях при достижении клинико-рентгенологического благополучия - прекращения бактериовыделения, закрытия полостей распада, исчезновения симптомов интоксикации, рассасывания инфильтрации в легких и резорбции жидкости в полостях.

Прекращение бактериовыделения подтверждается двумя отрицательными последовательными лабораторными методами исследования с промежутком в 2 - 3 месяца после первого отрицательного анализа.

Закрытием (заживлением) полости распада считают ее исчезновение, подтвержденное методами лучевой диагностики;

клинически излеченный туберкулез органов дыхания (III группа диспансерного учета) после окончания основного курса лечения и в течение 3 лет после прекращения диспансерного наблюдения в отношении освидетельствуемого;

большие остаточные изменения легких и плевры, сопровождающиеся дыхательной (легочной) недостаточностью I степени или без нее;

последствия хирургического лечения, сопровождающиеся дыхательной (легочной) недостаточностью I степени или без нее.

Большими остаточными изменениями считаются множественные (более 5) мелкие (до 1 см), единичные (до 5) крупные (более 1 см) компоненты первичного туберкулезного комплекса или четко очерченные очаги, распространенный фиброз (более 1 сегмента), цирротические изменения любой протяженности, массивные (толщиной более 1 см) плевральные наслоения, объективизированные обзорными рентгенограммами (зарегистрированное на светочувствительном материале (фотопленке, фотопластинке) изображение объекта, возникающее в результате взаимодействия рентгеновских лучей с веществом) и (или) рентген-томограммами.

Наличие экссудативного плеврита и других серозитов туберкулезной этиологии (перикардит, полисерозит и другое) должно быть подтверждено методами цитологического, иммунологического, молекулярно-генетического и микробиологического исследования, а в показанных случаях - и пункционной биопсией. Обязательно бронхологическое исследование. Туберкулезная этиология сухих плевритов должна быть доказана методами туберкулино- и иммунодиагностики, пробным лечением и динамикой лабораторных исследований.

По этому же пункту освидетельствуются граждане при поступлении на службу в органы принудительного исполнения, при наличии или отсутствии остаточных изменений легких и плевры в ближайшие 3 года после завершения основного курса лечения.

Основной курс лечения (комплекс лечебных мероприятий) включает интенсивную фазу и фазу продолжения, для достижения клинического излечения активного туберкулезного процесса, включает в себя госпитальный, санаторный и амбулаторный этапы общей продолжительностью не менее 9 - 12 месяцев.

Освидетельствование сотрудников по этому пункту проводится по завершении лечения в стационарных условиях.

К пункту "г" относятся малые остаточные изменения после перенесенного (в том числе спонтанно излеченного) туберкулеза органов дыхания по завершении наблюдения в группе клинически излеченного туберкулеза и после снятия с диспансерного учета.

При этом освидетельствование по данному пункту проводится не ранее чем через 3 года после окончания основного курса лечения.

К пункту "д" относятся случаи, когда сотрудникам, проходящим службу в органах принудительного исполнения, для восстановления функции органов дыхания по завершении лечения в стационарных условиях необходим срок не менее 1 - 2 месяцев. При этом выносится заключение о необходимости предоставления отпуска по болезни для продолжения лечения в амбулаторных условиях под наблюдением фтизиатра с последующим освидетельствованием ВВК.

Наличие единичных мелких петрификатов в легких или внутригрудных лимфатических узлах, единичной плевральной спайки не является основанием для применения настоящей статьи, не препятствует прохождению службы в органах принудительного исполнения.

Профессиональная реабилитация сотрудников органов принудительного исполнения, имеющих специальные звания среднего, старшего и высшего начальствующего состава, излеченных от туберкулеза органов дыхания, проводится после медицинского обследования и освидетельствования в туберкулезных отделениях не ранее 3 лет после завершения основного курса лечения.

К пункту "а" относятся:

генерализованный туберкулез с сочетанным поражением различных органов и систем независимо от характера течения, давности и исхода;

прогрессирующий туберкулез позвоночника, длинных костей и суставов, сопровождающийся натечными абсцессами или свищами;

туберкулез глаз с прогрессирующим снижением зрительных функций;

распространенные и обезображивающие формы туберкулеза кожи;

туберкулез мочеполовых органов с распадом и (или) бактериовыделением;

активный туберкулез периферических лимфатических узлов со свищами;

прогрессирующий туберкулез перикарда, брюшины и внутрибрюшных лимфоузлов, желудка, кишечника, печени, селезенки, ЛОР-органов или другой локализации;

метатуберкулезный нефросклероз, остаточные изменения и последствия перенесенного туберкулеза органов мочевыделительной системы, отсутствие одной почки после ее удаления при нарушении функции оставшейся почки, последствия другого хирургического лечения почек и мочевыводящих путей при наличии хронической почечной недостаточности или значительного нарушения выделительной функции;

рубцовые изменения мочевого пузыря со значительным нарушением мочеиспускания;

отсутствие обоих яичек, удаленных по поводу туберкулеза.

Из больных внелегочными формами туберкулеза к бактериовыделителям причисляют лиц, у которых МБТ обнаруживают в отделяемом свищей, в моче, менструальной крови или выделениях других органов.

К пункту "б" относятся:

активный ограниченный туберкулез позвоночника, костей и суставов, мочеполовых органов и другой локализации до затихания процесса;

активный туберкулез периферических лимфоузлов без распада, свищей и бактериовыделения;

остаточные явления или последствия перенесенного туберкулеза органов мочевыделительной системы, последствия хирургического лечения туберкулеза почек и мочевыводящих путей, сопровождающиеся умеренным нарушением выделительной функции почек и мочеиспускания;

последствия хирургического лечения туберкулеза других органов с умеренным нарушением их функции.

К пункту "в" относятся:

туберкулез внегрудной локализации после успешно проведенного лечения в стационарных условиях при достижении клинико-рентгенологического благополучия;

клинически излеченный туберкулез внегрудной локализации в течение 3 лет после снятия с диспансерного учета в группе активного туберкулеза.

В отдельных случаях сотрудники, не достигшие предельного возраста пребывания на службе, при хорошем эффекте от лечения внелегочных форм туберкулеза с сочетанным поражением различных органов и систем и отсутствии нарушения их функций могут признаваться годными к службе с незначительными ограничениями по пункту "в".

К пункту "г" относятся остаточные изменения перенесенного туберкулеза внегрудной локализации при отсутствии признаков активности и завершении наблюдения в группе клинического излечения туберкулеза и снятия освидетельствуемого с диспансерного учета. При этом освидетельствование по данному пункту проводится не ранее чем через 3 года после окончания основного курса противотуберкулезного лечения.

К пункту "д" относятся случаи, когда сотрудникам органов принудительного исполнения, для восстановления функции органов и систем по завершении лечения в стационарных условиях необходим срок не менее 1 - 2 месяцев. При этом выносится заключение о необходимости предоставления отпуска по болезни для продолжения лечения в амбулаторных условиях под наблюдением фтизиатра с последующим освидетельствованием ВВК.

В случае установления диагноза сотрудники признаются не годными к службе.

Граждане, имеющие в анамнезе несемейный контакт с больным лепрой, направляются на медицинское обследование и при отсутствии заражения признаются годными к службе в органах принудительного исполнения.

Граждане при поступлении на службу в органы принудительного исполнения и сотрудники органов принудительного исполнения в случаях выявления у них инфекций, передающихся преимущественно половым путем, подлежат лечению. После успешного лечения они признаются годными к службе в органах принудительного исполнения.

Граждане, поступающие на службу в органы принудительного исполнения, страдающие хроническими или осложненными формами венерических уретритов, признаются временно не годными к службе в органах принудительного исполнения на 6 месяцев, если для завершения лечения требуется срок более 3 месяцев, а при первичном, вторичном или скрытом сифилисе признаются временно не годными к службе в органах принудительного исполнения на 12 месяцев.

Критериями излеченности гонококковой инфекции и сифилиса считаются разрешение клинических признаков венерического заболевания и наличие трехкратного отрицательного результата при лабораторном контроле.

Если через 12 месяцев после полноценного лечения сифилиса негативация микрореакции преципитации не наступила, освидетельствование проводится по пункту "б" при наличии результатов исследования на иммуноферментный анализ, реакцию пассивной гемагглютинации.

При поражении сифилисом внутренних органов, костей, нервной системы в зависимости от степени нарушения их функций освидетельствование проводится по соответствующим статьям Расписания болезней.

Граждане, поступающие на службу в органы принудительного исполнения, страдающие микроспорией, трихофитией, признаются временно не годными к службе в органах принудительного исполнения на срок до 6 месяцев и подлежат лечению.

Сотрудники, страдающие дерматофитиями, подлежат лечению. По завершении лечения они признаются годными к службе в органах принудительного исполнения.

Диагноз микоза должен быть подтвержден лабораторным исследованием.

2. Новообразования

К пункту "а" относятся:

злокачественные новообразования костей, суставных хрящей, нервной системы и мозговых оболочек независимо от распространенности и стадии;

первично-множественное злокачественное новообразование внутренних органов независимо от распространения и стадии;

злокачественные новообразования других органов и мягких тканей с отдаленными метастазами, а также их местнораспространенные формы при невозможности радикального удаления, рецидив или прогрессирование заболевания после ранее проведенного лечения при невозможности радикального удаления;

случаи отказа освидетельствуемого от лечения злокачественного новообразования независимо от стадии и распространенности злокачественного новообразования.

К пункту "б" относятся:

злокачественные новообразования после радикального лечения, в том числе с регионарными метастазами (кроме злокачественных новообразований нервной системы, мозговых оболочек, костной и хрящевой ткани).

После завершения лечения в стационарных условиях больных со злокачественными новообразованиями, указанными в пункте "б", когда перед ВВК не ставится вопрос определения годности к службе, сотрудникам по пункту "в" предоставляется отпуск по болезни.

Сотрудникам органов принудительного исполнения, освидетельствуемым в связи с предстоящим увольнением со службы по достижении предельного возраста пребывания на службе или в связи с организационно-штатными мероприятиями, заключение выносится по пункту "а" независимо от локализации, стадии и распространенности злокачественного процесса, а также времени начала заболевания. Исключением являются случаи радикального удаления плоскоклеточного рака нижней губы, плоскоклеточного или базальноклеточного рака кожи без метастазов, когда для данной категории освидетельствуемых применяется пункт "б".

Статья предусматривает лимфому Ходжкина (лимфогранулематоз), неходжкинские, экстранодальные лимфомы, острые и хронические лейкозы, миелодиспластические синдромы, множественную миелому, плазмоклеточные новообразования и иные парапротеинемические гемобластозы, другие лимфопролиферативные и миелопролиферативные заболевания.

К пункту "а" относятся случаи заболеваний, когда проводимое лечение неэффективно или не приводит к возникновению ремиссии заболевания, или при раннем рецидивировании (менее одного года) в случае неэффективности терапии второй - третьей линии, или сохраняется выраженное нарушение функций, а также случаи отказа пациента от лечения при наличии соответствующих медицинских показаний.

Сотрудники с острым лейкозом, множественной миеломой, миелодиспластическим синдромом вне зависимости от эффективности терапии освидетельствуются по пункту "а".

К пункту "б" относятся заболевания с медленно прогрессирующим течением, положительным эффектом от лечения, частотой обострений или рецидивов не более 1 раза в год, с умеренным нарушением функций, а также заболевания, нуждающиеся в длительном наблюдении без лечения или в длительном лечении (включая поддерживающую терапию) без необходимости нахождения в медицинской организации с сохранением способности исполнять служебные обязанности.

К пункту "в" относятся состояния после полного завершения программной (цитостатической, биологической, иммунной, лучевой или иной) терапии. Отпуск по болезни предоставляется сотрудникам, не достигшим предельного возраста пребывания на службе в органах принудительного исполнения, только после проведения первого курса лучевой или цитостатической терапии в случае сохранения временного нарушения функций.

Сотрудникам, освидетельствуемым в связи с предстоящим увольнением со службы из органов принудительного исполнения по достижении предельного возраста или в связи с организационно-штатными мероприятиями, заключение выносится по пункту "а" независимо от локализации, стадии и распространения злокачественного процесса, а также времени начала заболевания.

Статья применяется в случаях стойких нарушений функций организма после хирургического лечения, при отказе от хирургического лечения либо при отсутствии медицинских показаний к хирургическому лечению. При наличии у пациента нарушений функций органов и систем применяются соответствующие статьи Расписания болезней.

К пункту "а" относятся:

доброкачественные новообразования верхних дыхательных путей со значительным нарушением функций дыхания и (или) голосообразования;

доброкачественные новообразования костной и хрящевой ткани, вызывающие расстройство функции близлежащих анатомических образований или сопровождающиеся риском патологического перелома;

доброкачественные новообразования органов дыхания, сопровождающиеся выраженными клиническими проявлениями (кровохарканьем, бронхостенозом или ателектазом);

доброкачественные новообразования средостения со значительными клиническими проявлениями (смещение, сдавление органов грудной клетки);

доброкачественные новообразования органов пищеварения, сопровождающиеся упадком питания или значительно затрудняющие акт глотания и прохождения пищи;

доброкачественные новообразования кожи, подлежащих тканей, кровеносных или лимфатических сосудов, не позволяющие ношение стандартной формы одежды или снаряжения;

доброкачественные новообразования мочевых органов с выраженными расстройствами мочеиспускания или сопровождающиеся кровотечением;

рецидивирующие дермоидные кисты копчика после неоднократного (более 3 раз) радикального хирургического лечения;

доброкачественные новообразования молочной железы, матки, шейки матки (осложненная эктопия шейки матки, лейкоплакия шейки матки, цервикальная интраэпителиальная неоплазия шейки матки легкой степени тяжести при неудовлетворительных результатах консервативного лечения), яичника и других женских половых органов, требующие хирургического лечения, в том числе миомы шейки матки, миомы матки при размерах, соответствующих 12-недельной беременности и больше, сопровождающиеся кровотечениями, приводящими к анемии, а также при наличии субмукозных или субсерозных узлов с нарушением их кровоснабжения, сдавлением соседних органов, быстрым ростом, увеличением опухоли до размеров, соответствующих более 5 недель беременности за год; цервикальная интраэпителиальная неоплазия шейки матки средней и тяжелой степени тяжести, при неудовлетворительных результатах хирургического лечения.

К пункту "б" относятся:

доброкачественные новообразования верхних дыхательных путей с умеренным и незначительным нарушением функций дыхания и (или) голосообразования;

доброкачественные новообразования костной и хрящевой ткани, затрудняющие ношение стандартной формы одежды или снаряжения;

доброкачественные новообразования средостения с умеренными клиническими проявлениями;

доброкачественные новообразования органов дыхания с умеренными клиническими проявлениями;

доброкачественные новообразования органов пищеварения, затрудняющие акт глотания и (или) прохождения пищи в умеренной степени, не сопровождающиеся упадком питания;

доброкачественные новообразования кожи, подлежащих тканей, кровеносных или лимфатических сосудов, затрудняющие ношение стандартной формы одежды или снаряжения;

доброкачественные новообразования мочевых органов с умеренными дизурическими расстройствами;

доброкачественные новообразования молочной железы, матки, яичников и других женских половых органов, не требующие хирургического лечения, кроме того, полипоз эндометрия, неосложненная эктопия и эктропион шейки матки, истинная эрозия, полипы шейки матки, кисты яичников, крауроз вульвы;

дермоидная киста копчика.

Освидетельствование сотрудников женского пола, имеющих доброкачественные новообразования молочной железы и женских половых органов, требующих хирургического лечения, проводится после него, а при отказе от него - по пунктам "а" или "б" в зависимости от степени нарушения функции.

Граждане, поступающие на службу в органы принудительного исполнения, с доброкачественными образованиями верхних дыхательных путей, средостения, органов дыхания без нарушения функции освидетельствуются по пункту "б".

При наличии полипа желудка, толстой кишки независимо от его размера обязательно проведение биопсии с гистологическим исследованием, при отказе от медицинского обследования применяется пункт "б" настоящей статьи.

Наличие папиллом, пигментных невусов не является основанием для применения настоящей статьи, за исключением невусов, при наличии которых заключение о категории годности к службе выносится по пункту "б":

гигантские пигментные невусы, наибольший линейный размер которых составляет более 20 см;

множественные невусы (более 50) при условии наличия у близких родственников случаев меланомы, подтвержденных медицинской документацией;

часто травмируемые невусы (с подтверждением фактов травматизации медицинскими документами) с признаками воспаления и (или) изъязвления при их локализации в областях возможной травматизации, обусловленной ношением форменной одежды, обуви или снаряжения.

При наличии полипа желчного пузыря независимо от его размера обязательны проведение динамического ультразвукового исследования в динамике (не чаще 3 - 6 месяцев) и решение вопроса о хирургическом лечении.

К пункту "в" относятся доброкачественные новообразования, в том числе доброкачественные гормонально неактивные образования надпочечников, или последствия их радикального лечения, не сопровождающиеся нарушением функций органов и систем, не затрудняющие ношение стандартной формы одежды, обуви или снаряжения; кисты бартолиниевой железы; кисты и фибромы влагалища бессимптомные, доброкачественная фиброзно-кистозная мастопатия.

Доброкачественные новообразования: липоматоз, гемангиомы, хондромы, дермоидные кисты, пигментные образования, невусы, должны быть осмотрены хирургом (онкологом) для решения вопроса о необходимости хирургического лечения. Лица с перечисленными заболеваниями, которые не затрудняют ношение форменной одежды, обуви и снаряжения, а также с последствиями радикального хирургического лечения эктопий и дисплазий шейки матки, полипов шейки матки и цервикального канала, кист бартолиновых желез, кист и фибром влагалища, не нарушающими функцию, освидетельствуются по пункту "в".

Бессимптомные кисты влагалища, эктопия шейки матки у нерожавших женщин не являются основанием для применения статьи.

При выявлении эктопии шейки матки у рожавших освидетельствуемые признаются временно не годными к службе в органах принудительного исполнения и направляются на лечение с последующим освидетельствованием.

Цитологическое исследование и биопсия при эктопии шейки матки проводятся в обязательном порядке.

Отпуск по болезни по пункту "г" предоставляется сотрудникам после хирургического лечения по поводу доброкачественных новообразований грудной или брюшной полостей, когда после завершения лечения в стационарных условиях категория годности к службе не изменяется и для полного восстановления функций необходим срок не менее месяца.

Лица с доброкачественными новообразованиями головного и спинного мозга освидетельствуются по статье 23, а периферической нервной системы по статье 26 Расписания болезней.

При наличии доброкачественных новообразований костной и хрящевой ткани и отказе от их оперативного лечения граждане, поступающие на службу в органы принудительного исполнения, освидетельствуются по пункту "б" настоящей статьи.

Лица с доброкачественными новообразованиями костной ткани, сопровождающимися нарушениями функций опорно-двигательного аппарата и других систем, а также при неудовлетворительных результатах хирургического лечения или отказе от него освидетельствуются по соответствующим статьям Расписания болезней.

3. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные

нарушения, вовлекающие иммунный механизм

Статья предусматривает:

все виды приобретенных и наследственных анемий;

компенсированные наследственные и приобретенные нарушения структуры эритроцитов или гемоглобина;

приобретенные и наследственные нарушения функций тромбоцитов и лейкоцитов;

цитопенические синдромы (включая лейкопении, идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру и другие тромбоцитопении, аутоиммунные посттрансфузионные осложнения);

нарушения системы гемостаза с повышенной кровоточивостью (включая гемофилии, иные коагулопатии и тромбоцитопатии);

тромбофилии и иные нарушения гемостаза с повышенным риском тромбообразования;

наследственную ломкость капилляров, сосудистую псевдогемофилию; стойкие врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния.

К пункту "а" относятся:

апластическая анемия и другие цитопенические синдромы, связанные с нарушением кроветворения, независимо от эффективности терапии и степени нарушения функций;

хронические быстро прогрессирующие заболевания или медленно прогрессирующие заболевания при сохранении на фоне лечения стойких изменений состава крови и значительных нарушениях функций;

приобретенное иммунодефицитное состояние при иммуносупрессивной терапии после аллотрансплантации органов и тканей;

нарушения гемостаза с повышенной кровоточивостью, сопровождающиеся кровотечениями, кровоизлияниями или поражением органов;

нарушения гемостаза с повышенным риском тромбообразования, сопровождающиеся множественными или рецидивирующими тромбозами сосудов, тромбоэмболическими осложнениями, невынашиванием беременности, тромботической тромбоцитопенической пурпурой или поражением органов.

Сотрудники, перенесшие эпизод аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры с хорошим эффектом от глюкокортикостероидной терапии или спленэктомии, освидетельствуются по пункту "в".

К пункту "б" относятся:

гемолитические анемии и анемии с врожденными нарушениями структуры эритроцитов и гемоглобина в стадии компенсации;

гемолитические анемии, аутоиммунные цитопенические синдромы и другие медленно прогрессирующие заболевания с длительным положительным эффектом от лечения с умеренным или незначительным нарушением функций;

нарушения гемостаза с длительным положительным эффектом от лечения с умеренным или незначительным нарушением функций.

К пункту "в" относятся временные функциональные расстройства после несистемных болезней крови, а также состояния после завершения полного курса терапии в случае сохранения временного незначительного нарушения функций.

При стойких врожденных и приобретенных иммунодефицитных состояниях, сопровождающихся частыми рецидивами инфекционных осложнений, освидетельствование проводится по пункту "а".

При вторичных иммунодефицитных состояниях, изменениях состава крови, нарушениях свертывания, наблюдающихся при заболеваниях органов и систем (иные хронические, аутоиммунные, онкологические, инфекционные заболевания, саркоидоз и другие гранулематозы, гистиоцитозы, патология беременности и родов, травмы или осложнения их лечения), после выполнения спленэктомии и диагностических или лечебных хирургических вмешательств, категория годности к службе в органах принудительного исполнения определяется в зависимости от степени нарушения функций пораженного органа или системы органов по соответствующим статьям Расписания болезней.

Граждане, поступающие на службу в органы принудительного исполнения, с незначительными изменениями состава крови при железодефицитной анемии, не обусловленной системными заболеваниями крови и не предусмотренной другими статьями Расписания болезней, освидетельствуются по пункту "в" с последующим переосвидетельствованием через 3 месяца после окончания курса лечения и нормализации лабораторных показателей.

Степень тяжести болезней крови и кроветворных органов оценивается в первую очередь по данным лабораторных исследований, так как общее состояние, как правило, не соответствует тяжести лабораторных показателей в связи с длительным действием компенсаторных механизмов организма.

Железодефицитная анемия (далее - ЖДА) - клинико-гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина из-за развивающегося вследствие различных патологических (физиологических) процессов дефицита железа и проявляющегося симптомами анемии и сидеропении.

В зависимости от содержания гемоглобина и эритроцитов в крови ЖДА по степени тяжести различают: легкая степень - гемоглобин > 100 г/л, эритроциты > 3,0 x 1012/л; средняя степень - гемоглобин 100 - 66 г/л, эритроциты 3,0 - 2,0 x 1012/л; тяжелая степень - гемоглобин < 66 г/л, эритроциты < 2,0 x 1012/л.

К лабораторным признакам железодефицитных анемий относят также цветной показатель (ЦП < 0,8), содержание сывороточного железа (менее 9,0 мкмоль/л). Основным критерием положительного ответа на терапию ЖДА является прирост уровня гемоглобина после начала применения препаратов железа (положительный эффект при увеличении более чем на 10 г/л за 1 месяц). Контроль лабораторных показателей (гемоглобин, эритроциты, цветной показатель, сывороточное железо) осуществляется трехкратным исследованием с интервалом 1 раз в месяц.

ЖДА легкой степени не является основанием для применения данной статьи.

При достижении ремиссии заболевания пероральным приемом препаратов железа данная статья не применяется.

Степень тяжести тромбоцитопенических состояний оценивают по уровню тромбоцитов крови и по выраженности проявлений геморрагического синдрома (кровотечений); легкая степень тяжести - концентрация тромбоцитов от 50 - 150 тысяч в 1 мкл крови; кровотечения при этом не развиваются, не требуется медикаментозного лечения; средняя степень тяжести - концентрация тромбоцитов от 20 - 50 тысяч в 1 мкл крови, возможны проявления кровоизлияний в слизистую оболочку рта, повышение кровоточивости десен, частые носовые кровотечения; медикаментозная терапия показана при наличии геморрагического синдрома; тяжелая степень тяжести - концентрация тромбоцитов ниже 20 тысяч в 1 мкл крови, характерны спонтанные обильные кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки рта, частые обильные носовые кровотечения и другие проявления геморрагического синдрома, требующие медикаментозного лечения.

При выявлении признаков нарушения гемостаза (геморрагический синдром или тромбоз) необходима консультация гематолога.

4. Болезни эндокринной системы, расстройства

питания и нарушения обмена веществ

Освидетельствуемым по пунктам "а" или "б" (при наличии медицинских показаний) предлагается хирургическое лечение. После хирургического лечения освидетельствование проводится по пункту "г" статьи 13 Расписания болезней.

В случае неудовлетворительных результатов лечения или при отказе от операции по поводу зоба, вызывающего расстройство функций близлежащих органов или затрудняющего ношение форменной одежды, освидетельствование проводится по пункту "а" или "б".

При отсутствии медицинских показаний к оперативному лечению проводится курс медикаментозной терапии. В данном случае они признаются по пункту "г" статьи 13 Расписания болезней временно не годными к службе на 12 месяцев. Если через 12 месяцев не наблюдается положительной динамики, проявляемой в уменьшении объема щитовидной железы при отсутствии нарушения ее функций, граждане повторно признаются по данной статье временно не годными к службе на 12 месяцев для продолжения консервативного лечения на этот период.

В случае неудовлетворительных результатов консервативного лечения в течение 24 месяцев или при отказе (при наличии медицинский показаний) от оперативного лечения по поводу зоба, вызывающего расстройство функций близлежащих органов или затрудняющего ношение форменной одежды, освидетельствование проводится по пункту "а" или "б" настоящей статьи.

При наличии нарушения функций щитовидной железы медицинское освидетельствование проводится по статье 13 Расписания болезней в зависимости от степени нарушения ее функций.

Всем освидетельствуемым, имеющим по данным ультразвукового исследования узлы щитовидной железы размером 1 см и более, а также в случаях с узлами меньшего размера (при наличии родственников с новообразованиями щитовидной железы; если освидетельствуемый подвергался в течение жизни воздействию радиации; при наличии по данным ультразвукового исследования признаков, характерных для злокачественных новообразований), расположением узлов в перешейке направляются для определения характера узла щитовидной железы для проведения тонкоигольной биопсии и последующего цитологического заключения.

Диффузные изменения структуры щитовидной железы, кисты щитовидной железы размерами до 3 мм без увеличения объема щитовидной железы, выявленные по данным ультразвуковых исследований, диффузное увеличение щитовидной железы I и II степени (по классификации О.В. Николаева) без нарушения ее функции не являются основанием для применения данной статьи.

Таблица 1

Классификация зоба (по Николаеву О.В.)

Таблица 2

Классификация зоба (Всемирная организация здравоохранения

(далее - ВОЗ), 2001)

При наличии стойких эндокринных нарушений освидетельствование проводится по статье 13 Расписания болезней.

Граждане при поступлении на службу в органы принудительного исполнения при впервые выявленных заболеваниях, относящихся к пункту "а" или "б", освидетельствуются только после медицинского обследования и лечения в стационарных условиях, а при заболеваниях, относящихся к пунктам "в", "г", "д", - после обследования (лечения) в амбулаторных условиях. При необходимости медицинское обследование (лечение) проводится в стационарных условиях.

Сотрудники освидетельствуются после медицинского обследования в амбулаторных (стационарных) условиях.

К пункту "а" относятся:

заболевания гипофиза, надпочечников, паращитовидных и половых желез со значительным нарушением их функции и неудовлетворительными результатами лечения;

алиментарное ожирение IV степени;

отсутствие щитовидной железы (другого эндокринного органа) после операции;

сахарный диабет I типа;

стойкие значительно выраженные расстройства, обусловленные осложненным гипотиреозом (с сердечной недостаточностью, полисерозитами и т.д.), тяжелыми формами узлового и диффузного токсического зоба (осложненный): понижение массы тела на 50% и больше за период от начала заболевания, адинамия, выраженный экзофтальм, одышка в покое, частота пульса 120 и более ударов в минуту и чаще, различные висцеральные осложнения, развитие тиреотоксической кардиомиопатии с явлениями хронической сердечной недостаточности III и IV функциональных классов (далее - ФК), а также тяжелой формой сахарного диабета, содержание тиреотропного гормона (ТТГ) существенно снижено, концентрация свободных трийодтиронин (Т3) и тироксина (Т4) повышена.

К тяжелой форме относится сахарный диабет (независимо от уровня гипергликемии и характера лечения) при наличии одного из следующих осложнений: пролиферативная ретинопатия, резко выраженная ангиопатия и невропатия нижних конечностей, проявляющиеся трофическими язвами, гангреной стоп, невропатическими отеками, остеоартропатиями, диабетическая нефропатия с макропротеинурией с нарушением азотвыделительной функции почек, а также при рецидивирующих кетоацидотических прекомах и комах.

Стойкие значительно выраженные расстройства, обусловленные тяжелыми формами климактерического синдрома при неудовлетворительных результатах лечения (выраженные нейровегетативные расстройства - приливы жара более 20 раз в сутки, потливость, приступы сердцебиения, лабильность артериального давления, экстрасистолии, не обусловленные другими заболеваниями, прогрессирующие атрофические изменения слизистых половых органов и мочевых путей).

Сотрудники органов принудительного исполнения, не достигшие предельного возраста пребывания на службе в органах принудительного исполнения, при отсутствии щитовидной железы (другого эндокринного органа) после операций при компенсации функции органа заместительной терапией и сохраненной способности исполнять должностные обязанности освидетельствуются по пункту "б".

Освидетельствование при ожирении IV степени по III графе Расписания болезней при отсутствии прогрессирования увеличения массы тела за 12 месяцев до освидетельствования проводится по пункту "б" настоящей статьи.

Прогрессирование увеличения массы тела - масса тела увеличивается на 5 кг в год и более; колебания массы тела около 2 - 3 кг в год относятся к стабильному ожирению.

К пункту "б" относятся:

заболевания гипофиза, надпочечников, паращитовидных и половых желез при компенсации функции органа заместительной терапией;

стойкие умеренно выраженные расстройства, обусловленные заболеваниями эндокринных желез средней степени тяжести (при сахарном диабете средней степени тяжести компенсация углеводного обмена достигается пероральным приемом сахаропонижающих препаратов или введением инсулина на фоне постоянной диетотерапии);

сахарный диабет при наличии нефропатии на стадии микроальбуминурии, умеренно выраженных непролиферативной ретинопатии, периферической невропатии и ангиопатии;

гипотиреоз манифестный, в том числе медикаментозно компенсированный;

тиреотоксикоз средней степени тяжести (манифестный): снижение величины массы тела от 30 до 50% от начала заболевания, выраженные вегетативные нарушения, частота пульса 100 - 120 ударов в минуту, умеренно выраженные вегетативно-сосудистые и эмоциональные нарушения, развитие тиреотоксической кардиомиопатии с явлениями хронической сердечной недостаточности I и II ФК, содержание ТТГ существенно снижено, концентрация свободных Т3, Т4 повышена;

стойкие умеренно выраженные расстройства, обусловленные климактерическим синдромом средней степени тяжести (умеренно выраженные нейровегетативные расстройства - приливы жара до 20 раз в сутки, потливость, приступы сердцебиения, лабильность артериального давления, экстрасистолии, не обусловленные другими заболеваниями).

Истинный климактерический синдром следует дифференцировать со сходными по клинической картине гипертиреозом, тревожно-депрессивным состоянием, пресенильным психозом.

По данному пункту освидетельствуются также граждане, страдающие транссексуализмом и сменившие пол, указанный в паспорте гражданина Российской Федерации или ином документе, удостоверяющем личность, и (или) в отношении которых проведена гормональная и (или) хирургическая коррекция пола.

При отсутствии доли щитовидной железы (части другого эндокринного органа) после операций по поводу заболеваний освидетельствование проводится по пунктам "б" или "в" в зависимости от степени нарушения функции эндокринного органа.

К пункту "в" относятся:

легкие обратимые формы диффузного токсического зоба (субклинический): легкая неврозоподобная симптоматика, снижение толерантности к физической нагрузке, частота пульса 90 - 100 ударов в минуту при увеличении щитовидной железы I - II степени, снижение массы тела до 30% от начала заболевания, отсутствие признаков патологических изменений органов и систем; содержание ТТГ снижено, содержание свободных Т3, Т4 в пределах референтных значений; гипотиреоз субклинический, в том числе медикаментозно компенсированный;

легкие формы климактерического синдрома с относительно небольшим числом приливов в течение суток (до 10), не усугубляющие течение имеющихся заболеваний;

подострый тиреоидит;

сахарный диабет, при котором гликемия в течение суток не превышает 8,9 ммоль/л (гликозилированный гемоглобин равен или менее 7,5%) и легко нормализуется диетой и монотерапией, одного из признаков нарушений (нефропатия на стадии микроальбуминурии преходящая, непролиферативная ретинопатия, периферическая невропатия и ангиопатия);

алиментарное ожирение III степени;

микропролактинома при наличии клинических проявлений.

К этому же пункту относятся последствия оперативного удаления, в том числе частично, эндокринной железы у освидетельствуемых по графам I, II Расписания болезней.

При хроническом фиброзном и аутоиммунном тиреоидите освидетельствование проводится по пунктам "а", "б" или "в" в зависимости от степени нарушения функции щитовидной железы (без нарушения функции - по пункту "в" статьи 12 Расписания болезней).

После двухсторонней овариоэктомии, выполненной по поводу заболеваний, заключение о категории годности выносится по пунктам "а", "б" или "в" в зависимости от выраженности климактерического синдрома и результатов лечения.

К пункту "г" относятся временные функциональные расстройства после операций на щитовидной железе, эндокринных железах, состояния после лечения острых и подострых тиреоидитов. Граждане при поступлении на службу в органы принудительного исполнения признаются временно не годными к службе сроком на 6 месяцев.

При наличии недостаточности питания граждане подлежат медицинскому обследованию и лечению. Граждане, поступающие на службу в органы принудительного исполнения, признаются временно не годными к службе на 6 месяцев. Если через 6 месяцев по результатам медицинского обследования не выявлено вызывающих снижение массы тела заболеваний, нет отрицательной динамики индекса массы тела (по данным ежемесячных осмотров в поликлинике), сохранена физическая работоспособность (по результатам функциональных нагрузочных проб), освидетельствование проводится по пункту "д".

При отрицательной динамике индекса массы тела, сниженной физической работоспособности освидетельствование проводится по пункту "в".

При выявлении заболеваний, обуславливающих пониженное питание или недостаточность питания, граждане подлежат освидетельствованию по соответствующим статьям Расписания болезней.

При наличии остеопороза не осложненного течения освидетельствование проводится по пункту "в".

При подагре освидетельствование проводится в зависимости от степени нарушения функции пораженного органа или системы органов по соответствующим статьям Расписания болезней.

Для верификации диагноза ожирения методом биоимпедансометрии определяется состав тела.

Классификация операций на щитовидной железе по объему оставляемой ткани:

тиреоидэктомия (полное удаление ткани щитовидной железы);

предельно субтотальная резекция щитовидной железы (оставляются минимальные участки ткани на капсуле железы (их размер обычно не превышает 0,5 см);

субтотальная резекция щитовидной железы (формирование культи с общим объемом около 10 г (обычно две по 5 г);

гемитиреоидэктомия и субтотальная резекция контралатеральной доли (полное удаление одной доли и резекция противоположной с остаточным объемом около 5 г ткани железы);

гемитиреоидэктомия и резекция контралатеральной доли (полное удаление одной доли и резекция противоположной с остаточным объемом более 5 г ткани железы);

гемитиреоидэктомия (удаление одной доли щитовидной железы);

резекция обеих долей щитовидной железы (оставляется более 5 г (нормального объема доли);

субтотальная резекция доли щитовидной железы (результатом операции (на одной доле) является оставление с одной стороны культи около 5 г);

резекция доли щитовидной железы (объем оставленной ткани превышает 5 г);

удаление перешейка щитовидной железы (истмусэктомия) (объем резекции каждой из долей не превышает 1/3 (5 г).

Для оценки состояния питания используется индекс массы тела (далее - ИМТ), который определяется по формуле:

Соотношение роста и массы тела в норме и при нарушениях питания приведены в таблицах 3, 4.

Данные нормативы объединяет общий принцип: перцентили должны быть симметричны относительно медианы (50-й перцентили).

ВОЗ пользуется стандартными отклонениями -1, -2, -3 SDS, медиана и +1, +2, +3 SDS.

С учетом рекомендаций ВОЗ ожирение у лиц, не достигших 18-летнего возраста, следует определять как +2,0 SDS ИМТ, а избыточную массу тела от +1,0 до +2,0 SDS ИМТ.

Заключение об уровне физического развития освидетельствуемого дается строго индивидуально на основе оценки степени развития мышечной системы, роста, веса тела, окружности груди с учетом возраста. При оценке развития мышечной системы учитываются степень отложения подкожно-жировой клетчатки, а также особенности скелетной мускулатуры у лиц высокого роста с малорельефными мышцами.

Слабое развитие мышечной системы характеризуется дряблостью мышц, отсутствием рельефа контуров и недостаточной мышечной массой, мышечной силой.

Таблица 3

Соотношение роста и массы тела

в норме и при нарушениях питания

а) в возрасте 18 - 25 лет

Таблица 4

б) в возрасте 26 - 45 лет

5. Психические расстройства

Освидетельствование граждан, страдающих психическими расстройствами, проводится после медицинского обследования в амбулаторных или стационарных условиях в специализированной медицинской организации (специализированном отделении медицинской организации).

По окончании лечения в амбулаторных или стационарных условиях в специализированной медицинской организации (специализированном отделении медицинской организации) независимо от его продолжительности сотрудники подлежат обязательному направлению на военно-врачебную комиссию для решения вопроса о категории годности к службе.

Для оценки структуры и степени выраженности нарушений когнитивной сферы, интеллектуального снижения или недостаточности, эмоционально-личностных расстройств освидетельствование проводится с обязательным привлечением медицинских психологов с использованием клинико-психологической беседы и экспериментально-психологического обследования.

Освидетельствуемым с болезнями нервной системы проводится нейропсихологическое исследование: проведение оценки по краткой шкале оценки психических функций MMSE (Folstein М. et al., 1975) и шкале оценки регуляторных функций (Dubous В. et al., 2000), может дополняться и другими методиками.

Статья предусматривает ряд психических расстройств, сгруппированных вместе на основании общей четкой этиологии, заключающейся в церебральных заболеваниях, мозговых травмах или других повреждениях, приводящих к церебральной дисфункции. Дисфункция может быть первичной (как при болезнях, травмах головного мозга и инсультах, непосредственно или избирательно поражающих головной мозг) и вторичной (как при системных заболеваниях или нарушениях, когда головной мозг вовлекается в патологический процесс наряду с другими органами и системами).

Факт лечения (обращения) по поводу травм, нейроинфекции, органических заболеваний и поражений головного мозга должен быть подтвержден медицинскими документами с предоставлением ранее проведенных исследований головного мозга.

Для вынесения экспертного решения обязательно проведение не менее трех исследований функций головного мозга (электроэнцефалография (далее - ЭЭГ), эхоэнцефалография (далее - ЭХО-ЭГ, М-ЭХО), ультразвуковая допплерография (далее - УЗДГ), магнитно-резонансная томография (далее - МРТ), компьютерная томография (далее - КТ) и другие), психологического экспериментального исследования когнитивных функций на момент освидетельствования.

К пункту "а" относятся резко выраженные, затяжные психотические состояния, а также психические расстройства, проявляющиеся стойкими выраженными интеллектуально-мнестическими нарушениями или резко выраженными изменениями личности по психоорганическому типу.

К пункту "б" относятся состояния с умеренно выраженными астеническими, аффективными, диссоциативными, когнитивными, личностными и другими нарушениями, а также психотические состояния с благоприятным течением.

К пункту "в" относятся преходящие, кратковременные психотические и непсихотические расстройства, возникающие вследствие острых органических заболеваний или травм головного мозга, завершившиеся выздоровлением или незначительно выраженной астенией при отсутствии признаков органического поражения центральной нервной системы.

К пункту "г" относятся состояния стойкой (не менее 1 года) компенсации болезненных проявлений после острого заболевания или травмы головного мозга при отсутствии психических расстройств и явлений органического поражения центральной нервной системы, когда имеются лишь отдельные рассеянные органические знаки, без нарушения функций.

В отношении сотрудников, освидетельствуемых по пункту "а" или "б", а также пункту "г" графы II настоящей статьи, ВВК одновременно с заключением о категории годности к службе выносит заключение об их отстранении от исполнения служебных обязанностей, связанных с ношением оружия, суточными дежурствами, допуска к секретным материалам.

При впервые выявленных признаках психических расстройств, предусмотренных данной статьей, освидетельствование проводится только после медицинского обследования и лечения в стационарных условиях в специализированной медицинской организации (специализированном отделении медицинской организации).

При наличии эндогенного заболевания, подтвержденного медицинскими документами о лечении и наблюдении в специализированной медицинской организации (специализированном отделении медицинской организации), вопрос о категории годности к службе граждан, освидетельствуемых по графе I Расписания болезней, может быть решен без медицинского обследования в стационарных условиях.

Статья предусматривает психозы и другие психические расстройства вследствие общих инфекций, интоксикаций (кроме вызванных употреблением психоактивных веществ), соматических заболеваний различного генеза, ВИЧ-инфекции, других причин.

В документах о результатах медицинского обследования и освидетельствования указывается причина, которая повлекла за собой развитие психического расстройства.

К пункту "а" относятся психотические расстройства с резко выраженными клиническими проявлениями и длительным течением, в том числе с выраженными изменениями личности.

К пункту "б" относятся умеренно выраженные или повторные психотические и непсихотические расстройства, приводящие к патологическим изменениям личности по органическому типу или выраженному длительному (более 3 месяцев) астеническому состоянию (церебрастении), в том числе с явлениями органического поражения центральной нервной системы.

В случае благоприятного течения заболевания, когда наступает стойкая компенсация болезненных проявлений, сотрудники органов принудительного исполнения могут быть признаны годными к службе с незначительными ограничениями.

К пункту "в" относятся умеренно или незначительно выраженные, затянувшиеся (до 3 месяцев) астенические состояния после перенесенной инфекции при отсутствии явлений органического поражения центральной нервной системы.

В отношении лиц, перенесших острое отравление алкоголем или наркотическими (токсическими) веществами, заключение о необходимости предоставления отпуска по болезни не выносится.

К пункту "г" относятся психические расстройства, возникающие в результате острого заболевания, протекающие с легкой и кратковременной (до 2 - 3 недель) астенией и закончившиеся выздоровлением.

К этому же пункту относится наличие указанных в статье психических расстройств в анамнезе при отсутствии патологии со стороны нервно-психической сферы и внутренних органов. Благоприятный исход этих психических расстройств должен быть подтвержден медицинским обследованием в медицинских организациях.

В отношении сотрудников, освидетельствуемых по пункту "а" или "б", а также пункту "г" графы II настоящей статьи, ВВК одновременно с заключением о категории годности к службе выносит заключение об их отстранении от исполнения служебных обязанностей, связанных с ношением оружия, суточными дежурствами, допуска к секретным материалам.

Статья предусматривает невротические, связанные со стрессом, диссоциативные и соматоформные расстройства, психогенные депрессивные состояния и реакции, невротическое развитие личности, хронические постреактивные изменения личности (этиопатогенетическим фактором всех заболеваний являются невроз и психологические причины), а также посттравматическое стрессовое расстройство.

К пункту "а" относятся реактивные состояния с затяжным течением, а также резко выраженные невротические, диссоциативные и соматоформные расстройства, не поддающиеся лечению.

К пункту "б" относятся психотические расстройства с кратковременным благоприятным течением, умеренно выраженные, длительные (не менее 40 дней) или повторные невротические расстройства, когда болезненные проявления удерживаются, несмотря на проводимое лечение в стационарных условиях, и выражены в степени, затрудняющей исполнение служебных обязанностей.

К пункту "в" относятся умеренно выраженные, кратковременные невротические расстройства с благоприятным течением, закончившиеся компенсацией.

К пункту "г" относятся незначительно выраженные, кратковременные невротические расстройства, хорошо поддающиеся лечению и закончившиеся выздоровлением, также невротические расстройства легкой степени выраженности, выявленные в момент освидетельствования, не затрудняющие исполнение служебных обязанностей.

Если у гражданина, поступающего на службу в органы принудительного исполнения, в анамнезе имеется указание на аутоагрессивное, демонстративно-шантажное поведение (шрамирование, модификации тела, тоннели в ушах, пирсинг языка, сплит языка), заключение выносится по пункту "в".

Статья предусматривает расстройства личности; расстройства привычек и влечений; расстройства половой идентификации и сексуального предпочтения; поведенческие расстройства, связанные с сексуальной ориентацией; поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте; нарушения психологического развития.

Освидетельствование сотрудников проводится после медицинского обследования в стационарных условиях в условиях специализированной медицинской организации (отделения), изучения личного дела, служебной и медицинской характеристик.

К "а" относятся:

резко выраженные, не поддающиеся компенсации расстройства, требующие повторного и длительного лечения в стационарных условиях и (или) диспансерного наблюдения;

расстройства, сопровождающиеся коморбидной психиатрической патологией;

татуировки на шее, лице или голове.

К пункту "б" относятся:

умеренно выраженные формы личностных расстройств, проявляющиеся аффективными срывами, реактивными состояниями, выраженностью вегетативных реакций;

транзиторные (парциальные) расстройства личности, в том числе со стойкой компенсацией эмоционально-волевых и других патологических проявлений;

инфантильное расстройство личности;

расстройства половой идентификации и сексуального предпочтения, при этом сама по себе сексуальная ориентация не рассматривается как расстройство.

К пункту "в" относятся явные акцентуации характера, являющиеся крайними вариантами нормы, при которых отдельные характерологические черты чрезмерно усилены, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении одних психогенных воздействий при сохранении хорошей устойчивости к другим.

По пункту "в" после комплексного психолого-психиатрического медицинского обследования в стационарных условиях (в специализированном отделении) освидетельствуются граждане, поступающие на службу в органы принудительного исполнения, сотрудники, имеющие татуировки (агрессивно-угрожающего характера, демонстративно-протестного типа, татуировки больших размеров, криминального, оккультного, нецензурного, расистского, анти- или асоциального и другого специфического смыслового содержания), за исключением перечисленных в пункте "а".

Татуировками больших размеров считаются татуировки площадью более 5% поверхности тела.

Освидетельствуемые с психопатоподобными состояниями (изменениями личности), причинно связанными с конкретными внешними факторами (инфекциями, интоксикациями, травмами и другими), освидетельствуются по тем статьям Расписания болезней, которые предусматривают соответствующие нозологические формы нервно-психической патологии.

Случаи установочного, нарочитого поведения, проявления недисциплинированности, не вытекающие из всей патологической структуры личности, не могут оцениваться как признаки личностного расстройства.

В отношении сотрудников, освидетельствуемых по пунктам "а", "б" или "в" настоящей статьи, одновременно с заключением о категории годности к службе выносится заключение об их отстранении от управления транспортными средствами, работ на высоте, у движущихся механизмов, открытого огня, водоемов, от исполнения служебных обязанностей, связанных с ношением оружия, суточными дежурствами, допуска к секретным материалам.

Статья предусматривает психические и поведенческие расстройства, тяжесть которых варьируется (от злоупотребления психоактивными веществами с вредными последствиями без синдрома зависимости до психотических расстройств и деменции), но при этом все они являются следствием употребления одного или нескольких психоактивных веществ (исключается зависимость от табака и кофеина).

Освидетельствование проводится после медицинского обследования в стационарных условиях.

Экспертная оценка выявленных фактов употребления наркотических средств в немедицинских целях в практической деятельности базируется на диагностических критериях эпизодического употребления наркотических средств или злоупотребления наркотическими средствами, таких как частота употребления и время употребления.

К пункту "а" относятся:

хронические алкогольные психозы;

хронический алкоголизм, наркомания и токсикомания с выраженными и умеренными изменениями личности, интеллектуально-мнестическими нарушениями.

При внутривенном введении наркотического вещества независимо от периодичности, количества употреблений и их давности выносится заключение по пункту "а".

К пункту "б" относятся:

острые алкогольные психозы, хронический алкоголизм, наркомания и токсикомания с незначительно выраженными изменениями личности;

патологическое алкогольное опьянение;

злоупотребление наркотическими и токсическими веществами (случаи повторного приема психоактивных веществ, сопровождающиеся отчетливыми вредными последствиями при отсутствии синдрома зависимости).

Единичное употребление психоактивных веществ в анамнезе не может служить основанием для применения настоящей статьи.

В отношении сотрудников, освидетельствуемых по пунктам "а" или "б" настоящей статьи, одновременно с заключением о категории годности к службе выносится заключение об их отстранении от исполнения служебных обязанностей, связанных с ношением оружия, суточными дежурствами, допуска к секретным материалам.

Статья предусматривает все формы умственной отсталости.

При значительных и явных дефектах интеллекта вопрос о негодности к службе может быть решен без медицинского обследования в стационарных условиях.

При установлении диагноза определяющее значение имеют клинические диагностические критерии в сочетании с результатами экспериментально-психологического исследования мышления и интеллекта (коэффициент умственного развития в диапазоне 50 - 69 по результатам полного психометрического исследования интеллекта по Д. Векслеру). Если при установлении диагноза результаты врачебного медицинского обследования не соответствуют другим данным, характеризующим поведение освидетельствуемого в быту, на производстве, в подразделении, медицинское обследование в стационарных условиях обязательно.

Клинико-психопатологическая оценка состояния освидетельствуемого должна быть дополнена результатами соматоневрологического обследования и данными лабораторных и инструментальных методов исследования (ЭЭГ, ЭХО-ЭГ, рентгенография черепа, ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга (далее - УЗДГ экстракраниальных и интракраниальных сосудов), ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, КТ и другие). Выбор методов определяется диагностическими задачами, которые обозначаются в процессе освидетельствования.

К пункту "а" относятся все формы глубокой, тяжелой и умеренной умственной отсталости.

К пункту "б" относится умственная отсталость легкой степени.

Таблица 5

Критерии выраженности умственной отсталости (по МКБ-10)

Таблица 6

Классификация уровней интеллекта по Векслеру

6. Болезни нервной системы

Для значительного нарушения функций нервной системы (если иное не оговорено в соответствующей статье Расписания болезней) характерны: снижение мышечной силы конечностей от 0 до 2 баллов (по 6-балльной шкале оценки мышечной силы McPeakL., 1996; Вейсс М., 1986), выраженная дисфагия, афония, афазия, тазовые расстройства, выраженные мозжечковые и экстрапирамидные нарушения, выраженные нарушения праксиса, гнозиса, речи, выраженный гипертензионно-гидроцефальный синдром.

Для умеренного нарушения функций нервной системы характерны: снижение мышечной силы конечностей до 3 баллов, умеренно выраженные дисфагия, дизартрия, мозжечковые и экстрапирамидные нарушения, умеренно выраженный гипертензионно-гидроцефальный синдром.

Для незначительного нарушения функций нервной системы характерны: снижение мышечной силы конечностей до 4 баллов, легкие дисфагия, дизартрия, мозжечковые и экстрапирамидные нарушения.

Категория годности к службе определяется по нарушению функции в преобладающих конечностях.

Таблица 7

Оценка мышечной силы (McPeakL, 1996; Вейсс М., 1986)

Критерии выраженных клинических проявлений синдрома повышения внутричерепного давления: наличие головной боли, рвоты, когнитивных нарушений, глазодвигательных нарушений, нарушений походки, нарушений функций тазовых органов, застойных дисков зрительных нервов или вторичной атрофии дисков зрительных нервов; ликворное давление при люмбальной пункции в положении лежа свыше 300 мм водяного столба (далее - мм вод. ст.); наличие перивентрикулярного отека.

Критерии умеренно выраженных клинических проявлений синдрома повышения внутричерепного давления: наличие головной боли, начальных явлений застоя на глазном дне, ликворное давление при люмбальной пункции в положении лежа свыше 200 мм вод. ст.

При оценке выраженности синдрома внутричерепной гипертензии, кроме показателей давления спинномозговой жидкости, учитываются клинические проявления, наличие изменений на глазном дне, данные методов нейровизуализации.

Эпилепсия - состояние характеризующееся повторными (2 и/или более) эпилептическими приступами, не спровоцированными какими-либо немедленно определяемыми причинами.

Эпилептический приступ - клиническое проявление аномального или избыточного разряда нейронов мозга. Клиническая картина представлена внезапными и транзиторными патологическими феноменами (изменения сознания, двигательные, чувствительные, вегетативные, психические симптомы, отмеченные больным или наблюдателем) <6>.

--------------------------------

<6> Приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 04.07.2013 N 565 "Об утверждении Положения о военно-врачебной комиссии".

Приступы, связанные с отменой алкоголя; приступы, развившиеся сразу после или в раннем периоде (до 10 недель) черепно-мозговой травмы, остром периоде инсульта, менингита, энцефалита (до 4 недель), при острой гипоксии) на фоне остановки сердечной деятельности, дыхания), вызванные опухолью головного мозга, лекарственными препаратами или другими химическими агентами; возникшие при соматогенно обусловленных метаболических энцефалопатиях; энцефалопатиях, вызванных воздействием неблагоприятных физических факторов; фебрильные судороги, а также вызванные ими патологические изменения, выявленные на электроэнцефалограмме (в состоянии покоя или при функциональных нагрузках): пароксизмально регистрируемые острые и медленные волны различной амплитуды, комплексы острая-медленная волна и другие, межполушарная асимметрия не относятся к данной статье, освидетельствование проводится по заболеванию, вызвавшему припадок, с применением соответствующих статей Расписания болезней.

Наличие приступа в обязательном порядке должно быть подтверждено врачебным наблюдением, в дополнение к этому также могут быть приняты во внимание другие медицинские документы, подтверждающие эпилептический приступ.

В сомнительных случаях следует запрашивать данные по месту жительства, учебы, работы, службы. При этом подлинность подписей очевидцев эпилептических приступов должна быть нотариально удостоверена.

Лица, перенесшие эпилептический статус (следующий приступ наступает еще до выхода больного из предыдущего), с подтвержденным в стационарных условиях диагнозом, освидетельствуются по пункту "а" независимо от частоты эпилептических приступов.

В случаях, когда документами медицинской организации подтверждается установленный диагноз эпилепсии в прошлом, но за последние 5 лет эпилептические приступы не наблюдались, освидетельствование проводится по пункту "б" независимо от результатов проведенного ЭЭГ.

При наличии в анамнезе у гражданина, поступающего на службу в органы принудительного исполнения хотя бы одного приступа, подтвержденного медицинскими документами, наличии на ЭЭГ в покое или при функциональных нагрузках патологических изменений (пароксизмальная активность, межполушарная асимметрия) освидетельствование проводится по пункту "б".

В случаях однократных приступов (эпилептическая реакция) любого характера в прошлом или слабо выраженных и редко возникающих малых приступов, бессудорожных пароксизмах или специфических расстройствах настроения вопрос о категории годности сотрудников к дальнейшей службе решается только после медицинского обследования в стационарных условиях.

При эпилепсии, проявляющейся только фокальными приступами или эпилептическими приступами, развивающимися только во сне, освидетельствование проводится по пункту "б" вне зависимости от частоты приступов.

При наличии эпилептиформной активности на ЭЭГ (пики, острые волны, все виды комплексов пик-волна, полиспайки, фотопароксизмальная реакция) без клинических проявлений освидетельствование проводится по пункту "в".

В отношении сотрудников, освидетельствуемых по пунктам "а", "б" или "в" настоящей статьи, ВВК одновременно с заключением о категории годности к службе выносит заключение об их отстранении от исполнения служебных обязанностей, связанных с ношением оружия, суточными дежурствами, допуска к секретным материалам.

К данной статье относятся снохождение и снохождение в анамнезе при подтверждении результатами предыдущего наблюдения и медицинского обследования в стационарных условиях. При отсутствии изменений на ЭЭГ освидетельствование производится по пункту "в".

Наличие указанных в настоящей статье расстройств должно быть подтверждено медицинскими документами, сведениями из характеристик с места работы, учебы или службы о влиянии указанных расстройств на трудоспособность или исполнение должностных обязанностей, обязанностей в службе в органах принудительного исполнения, а диагноз - результатами клинических и специальных исследований. При этом заключение о категории годности к службе выносится после медицинского обследования в стационарных условиях.

Статья предусматривает инфекционные и паразитарные болезни центральной нервной системы и их последствия, поражения головного или спинного мозга при общих инфекциях, острых и хронических интоксикациях (менингит менингококковый, менингиты серозные, полиомиелит, клещевой и комариный вирусный энцефалиты, поражения нервной системы при туберкулезе, сифилисе), демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы.

К пункту "а" относятся:

болезни нервной системы, сопровождающиеся параличами или выраженными парезами, выраженным вторичным паркинсонизмом, выраженными распространенными гиперкинезами, атактическими расстройствами, гидроцефалией с синдромом повышения внутричерепного давления с выраженными клиническими проявлениями.

Лица, страдающие рассеянным склерозом, освидетельствуются по пункту "а" вне зависимости от степени нарушения функций.

К пункту "б" относятся остаточные явления и последствия заболеваний, которые по степени нарушения функций центральной нервной системы ограничивают возможность прохождения службы в органах принудительного исполнения, но не исключают ее полностью (остаточные явления энцефалита с умеренно выраженным парезом, гидроцефалия с синдромом повышения внутричерепного давления с умеренно выраженными клиническими проявлениями), а также с частыми (2 раза и более в год) и длительными (для граждан при поступлении на службу в органы принудительного исполнения - не менее 4 месяцев, для сотрудников - не менее 3 месяцев) периодами декомпенсации болезненных расстройств (у сотрудников - при условии лечения в стационарных условиях, пребывания в отпуске по болезни), препятствующих исполнению должностных обязанностей.

К пункту "в" относятся последствия и остаточные явления поражения центральной нервной системы с незначительным нарушением функций, отдельными органическими знаками, сочетающимися с вегетативно-сосудистой неустойчивостью и астено-невротическими проявлениями при безуспешности лечения. При улучшении состояния и восстановлении способности исполнять должностные обязанности освидетельствование проводится по пункту "г".

К пункту "г" относятся последствия и остаточные явления поражения нервной системы, при которых имеются незначительный астенический синдром, вегетативно-сосудистая неустойчивость и отдельные стойкие рассеянные органические знаки, не сопровождающиеся расстройством двигательных, чувствительных, координаторных и других функций нервной системы.

При наличии эмоционально-волевых или интеллектуально-мнестических расстройств, возникших вследствие перенесенного органического поражения головного мозга, инфекционного заболевания или интоксикации, освидетельствование проводится по статье 14 Расписания болезней.

Расширение желудочковой системы головного мозга оценивают по данным компьютерной (магнитно-резонансной) томографии. Признаками гидроцефалии считают: отношение максимальной ширины передних рогов к расстоянию между внутренними пластинками лобных костей на этом уровне свыше 0,5 (менее 0,4 - норма; 0,4 - 0,5 - пограничное значение; свыше 0,5 - гидроцефалия), индекс Эванса (отношение ширины передних рогов к максимальному расстоянию между внутренними пластинками теменных костей) свыше 26, индекс III желудочка (до 20 лет - свыше 3,0; до 50 лет - свыше 3,9; 50 лет и старше - более 4,5). Наличие перивентрикулярного отека оценивают по данным компьютерной томографии (понижение плотности перивентрикулярного белого вещества), магнитно-резонансной томографии (сигнал высокой интенсивности на Т2 изображениях).

Статья предусматривает церебральные дегенерации, болезнь Паркинсона, другие болезни экстрапирамидной системы (включая эссенциальный тремор), заболевания, сопровождающиеся тиками (синдром де ла Туретта - освидетельствование осуществляется совместно с врачами-психиатрами), спиноцеребеллярные дегенерации, доброкачественные новообразования головного и спинного мозга, детский церебральный паралич, врожденные аномалии (пороки развития), болезни нервно-мышечного соединения и мышц, а также другие болезни центральной нервной системы (гидроцефалия, церебральная киста и другие).

К данной статье не относится гидроцефальный синдром как проявление основных заболеваний, относящихся к статьям 22, 24, 25 Расписания болезней.

К пункту "а" относятся тяжелые врожденные аномалии (пороки развития) и болезни нервной системы, сопровождающиеся значительным нарушением функций (сирингомиелия, боковой амиотрофический склероз, миастения, амиотрофии (невральная, спинальная), наследственные формы атаксий, болезнь Паркинсона, начиная с 3-й стадии по Хен-Яру или при наличии флюктуаций и дискинезий, другие формы паркинсонизма (мультисистемная атрофия, прогрессирующий надъядерный паралич, кортико-базальная дегенерация), синдром де ла Туретта, детский церебральный паралич, миотонии, миопатии, миодистрофии и другие), доброкачественные новообразования головного, спинного мозга при невозможности их оперативного лечения или отказе от него, а также заболевания с быстро прогрессирующим течением.

Освидетельствование лиц с миастенией независимо от формы и результатов лечения по графам I, II Расписания болезней проводится по пункту "а". При освидетельствовании по III графе Расписания болезней лиц, страдающих генерализованной миастенией, независимо от результатов лечения заключение выносится по пункту "а". При освидетельствовании по III графе Расписания болезней лиц с глазной формой миастении заключение выносится по пункту "б".

К пункту "а" также относится эссенциальный тремор, сопровождающийся грубыми нарушениями письма (невозможность прочитать написанное освидетельствуемым, поставить подпись), нарушениями способности к самообслуживанию (застегивание пуговиц, завязывание шнурков, прием пищи и другое), а также с выраженными изменениями при выполнении рисуночных тестов (спиралограмм, параллельных линий и других).

К пункту "б" относятся заболевания, течение которых характеризуется медленным (на протяжении длительного времени) нарастанием симптомов (сирингомиелия с незначительной атрофией мышц и легким расстройством чувствительности, начальные стадии болезни Паркинсона при стабильном ответе на терапию).

К пункту "в" относятся медленно прогрессирующие болезни нервной системы, когда объективные признаки заболевания выражены в незначительной степени (сирингомиелия с нерезко выраженными диссоциированными расстройствами чувствительности, без трофических нарушений) или когда симптомы заболевания длительно сохраняются в одном и том же состоянии.

К этому же пункту относится резидуально-органическая недостаточность головного мозга неустановленного генеза или антенатальная, перинатальная и постнатальная энцефалопатии без психических расстройств, при наличии рассеянной очаговой симптоматики с изменениями на ЭЭГ в виде очагов патологической активности, пароксизмов при нормальной фоновой записи и (или) признаками внутричерепной гипертензии.

К пункту "г" относятся:

эссенциальный тремор без нарушения функции, не препятствующий исполнению служебных обязанностей;

гидроцефалия без признаков повышения внутричерепного давления, врожденные церебральные и спинальные кисты без нарушения функций, аденома гипофиза без клинических проявлений; резидуально-органическая недостаточность головного мозга неустановленного генеза или антенатальная, перинатальная и постнатальная энцефалопатии без психических расстройств, при наличии рассеянной очаговой симптоматики;

врожденный горизонтальный нистагм (появившийся с рождения или в раннем детстве, носящий стойкий характер и с возрастом почти не меняющийся), как проявление наследственной патологии ЦНС.

После радикального удаления, радиохирургического лечения доброкачественных опухолей головного и спинного мозга в отношении освидетельствуемых по графам I, II Расписания болезней заключение выносится по пункту "а", освидетельствуемых по III графе Расписания болезней освидетельствование проводится по пунктам "а", "б" или "в" в зависимости от степени нарушения функций.

При аденоме гипофиза, сопровождающейся клиническими проявлениями, освидетельствование проводится с одновременным применением пунктов "а" - "в" статьи 13 Расписания болезней.

Статья предусматривает субарахноидальные, внутримозговые и другие внутричерепные кровоизлияния, инфаркт мозга, преходящие нарушения мозгового кровообращения, дисциркуляторную энцефалопатию, аневризмы, сосудистые мальформации и другие поражения сосудов головного и спинного мозга, а также их последствия.

К пункту "а" относятся:

стойкие значительные и умеренные нарушения функций нервной системы, наступившие вследствие острого нарушения церебрального и (или) спинального кровообращения;

дисциркуляторная энцефалопатия III стадии (наличие трех и более синдромов в сочетании с умеренной или тяжелой деменцией, с утратой способности к самообслуживанию).

К пункту "б" относятся:

незначительные нарушения функций нервной системы, наступившие вследствие острого нарушения церебрального и (или) спинального кровообращения;

дисциркуляторная энцефалопатия II стадии (неврологическая симптоматика носит стойкий, умеренно выраженный характер с признаками формирования не менее двух неврологических синдромов, в сочетании с умеренными когнитивными нарушениями, приводящими к нарушению профессиональной и социальной адаптации, снижению способности исполнять обязанности военной службы);

частые (3 раза и более в год) преходящие нарушения мозгового кровообращения (в том числе церебральные гипертонические кризы), требующие медицинского обследования в стационарных условиях и лечения с верификацией общемозговой и очаговой симптоматики, с обязательной ее оценкой в динамике.

К пункту "в" относятся:

редкие (не более 2 раз в год) преходящие нарушения мозгового кровообращения (транзиторные ишемии мозга, гипертонические церебральные кризы);

инсульты с восстановимым неврологическим дефицитом;

стенозирование общей и (или) внутренней сонной артерии доминантной или единственной позвоночной артерии 70% и более или их окклюзия без клинических проявлений;

различные формы мигрени с частыми (1 раз и более в месяц) и длительными (сутки и более) приступами, потребовавшими лечения в стационарных условиях;

соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы с частыми (1 раз и более в месяц) кризами, простыми или судорожными обмороками, подтвержденными медицинскими документами.

К пункту "г" относятся:

дисциркуляторная энцефалопатия I стадии (наличие рассеянных органических симптомов, легких когнитивных нарушений в сочетании с астено-невротическим синдромом, эмоциональной неустойчивостью);

начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения в виде отдельных нестойких органических микросимптомов, признаков вегетативно-сосудистой неустойчивости, легкого снижения отдельных когнитивных функций (внимания, регуляторные функции), астенического синдрома;

стенозирование общей и (или) внутренней сонной артерии доминантной или единственной позвоночной артерии от 30 до 69% без клинических проявлений;

различные формы мигрени с частыми (1 раз и более в месяц) приступами, требующие лечение в амбулаторных условиях с временной утратой трудоспособности;

различные формы мигрени с редкими (менее 1 раза в месяц) приступами, потребовавшими лечения в стационарных условиях;

соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы с редкими (менее 1 раза в месяц) кризами, простыми обмороками, подтвержденными медицинскими документами, а также при отсутствии кризового течения.

Лица, подверженные обморокам (в том числе в анамнезе), подлежат углубленному медицинскому обследованию и лечению.

Наличие соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы устанавливается только в тех случаях, когда не выявлено других заболеваний, сопровождающихся нарушениями функций вегетативной нервной системы. Граждане при поступлении на службу в органы принудительного исполнения при наличии обмороков вследствие заболеваний или расстройств (инфекции, травмы, интоксикации и другое) освидетельствуются по соответствующим статьям Расписания болезней. Частота обморочных состояний учитывается только по зафиксированным медицинскими документами случаям. При необходимости медицинского обследования применяется статья 28 Расписания болезней.

В отношении лиц, подверженных обморокам, независимо от их частоты, одновременно с заключением о категории годности к службе выносится заключение о негодности к службе с оружием, к работе с секретными документами.

В отношении сотрудников после впервые перенесенного преходящего нарушения мозгового кровообращения, инсульта с восстановимым неврологическим дефицитом в соответствии со статьей 28 Расписания болезней может быть вынесено заключение о необходимости предоставления освобождения или отпуска по болезни.

После перенесенного спонтанного (нетравматического) внутричерепного кровоизлияния в отношении освидетельствуемых по графам I, II Расписания болезней заключение выносится по пункту "а", освидетельствуемых по III графе Расписания болезней освидетельствование проводится по пунктам "а", "б" или "в" в зависимости от степени нарушения функций. При повторных субарахноидальных кровоизлияниях (независимо от этиологии) освидетельствование проводится по пункту "а".

При аневризмах и сосудистых мальформациях головного и спинного мозга (в том числе резидуальных), явившихся причиной острого нарушения мозгового (спинального) кровообращения и (или) эпилептического синдрома при невозможности хирургического (в том числе радиохирургического) лечения или отказе от него, освидетельствование проводится по пункту "а" независимо от степени выраженности остаточных явлений нарушений мозгового кровообращения и функций нервной системы.

После хирургического, внутрисосудистого, радиохирургического лечения по поводу аневризм, сосудистых мальформаций, поражений сосудов головного и спинного мозга или сосудистых поражений головного и спинного мозга в отношении освидетельствуемых по графам I, II Расписания болезней заключение выносится по пункту "а", а освидетельствуемых по III графе - по пунктам "а", "б" или "в" в зависимости от радикальности лечения, площади послеоперационного дефекта костей черепа, динамики восстановления нарушенных функций.

При наличии дефекта костей черепа применяются соответствующие пункты статьи 80 Расписания болезней.

При бессимптомных аневризмах, артериовенозных мальформациях освидетельствование проводится по пункту "в".

При установлении диагноза начальных проявлений недостаточности мозгового кровоснабжения и дисциркуляторной энцефалопатии необходимо руководствоваться следующими критериями: наличие одного из этиологических факторов (атеросклероз церебральных сосудов, венозная дисгемия головного мозга, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, гипергомоцистеинемия, заболевания сердца (ишемическая болезнь сердца, ревматические поражения, нарушения сердечного ритма и другие), заболевания крови, поражения сосудов головного мозга вследствие травм, инфекционных и системных заболеваний, аномалии развития сосудов, патология шейного отдела позвоночника, травмы головного мозга и другие); наличие жалоб, отражающих нарушение функционального состояния головного мозга; наличие клинических признаков органического поражения головного мозга (данные симптомы должны проявляться у освидетельствуемого не менее 1 раза в неделю на протяжении трех последних месяцев); наличие объективных признаков когнитивных нарушений, снижение скорости решения интеллектуальных задач без качественных изменений высших психических функций по данным нейропсихологического медицинского обследования; наличие признаков поражения цереброваскулярного русла (по данным ультразвукового сканирования брахиоцеребральных сосудов); наличие признаков структурных изменений мозгового вещества по данным МРТ (КТ). Нейропсихологическое медицинское обследование выявляет некоторую замедленность в решении интеллектуальных задач без качественных изменений высших психических функций.

Диагноз устанавливается при наличии не менее трех признаков и установлении причинно-следственных связей формирования клинических симптомов с факторами риска и изменениями, полученными при дополнительном медицинском обследовании.

Нейропсихологическое исследование включает проведение оценки по краткой шкале оценки психических функций (Folstein M. etal., 1975) и шкале оценки регуляторных функций (Dubous B. etal., 2000), но может дополняться и другими тестами.

У пациентов с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга результаты тестирования могут соответствовать возрастной норме, однако чаще отмечается незначительное снижение, как правило, одного из показателей. Суммарный балл по краткой шкале оценки психических функций составляет 29 - 30 баллов, по шкале оценки регуляторных функций - 17 - 18 баллов. При дисциркуляторной энцефалопатии I стадии суммарный балл по краткой шкале оценки психических функций составляет 28 - 30 баллов, по шкале оценки регуляторных функций - 16 - 18 баллов, при дисциркуляторной энцефалопатии II стадии суммарный балл по краткой шкале оценки психических функций составляет 24 - 27 баллов, по шкале оценки регуляторных функций - 12 - 15 баллов. У пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией III стадии суммарный балл по краткой шкале оценки психических функций составляет менее 24, по шкале оценки регуляторных функций - менее 12 баллов.

В случае очевидного влияния перенесенной травмы головного мозга на развитие факторов риска дисциркуляторной энцефалопатии (в том числе артериальной гипертензии, посттравматического стрессового расстройства), подтвержденного медицинской документацией в течение не более двух лет после травмы, освидетельствование проводится, помимо соответствующих пунктов настоящей статьи, по пунктам "а" - "г" статьи 25 Расписания болезней в зависимости от степени нарушения функций.

Статья предусматривает наличие изменений центральной нервной системы и нарушение ее функций вследствие перенесенной травмы головного или спинного мозга, осложнений вследствие травматических повреждений центральной нервной системы, а также воздействия воздушной взрывной волны и внешних факторов.

Освидетельствование сотрудников проводится после лечения в стационарных условиях.

Отказ от исследования (люмбальная пункция) фиксируется собственноручно освидетельствуемым в акте медицинского освидетельствования.

К пункту "а" относятся:

последствия травматических повреждений со значительным нарушением функций головного или спинного мозга (ушибы и сдавления мозга, приводящие к стойким параличам или глубоким парезам, нарушению функций тазовых органов, и другие);

последствия травматических повреждений мозгового вещества с расстройством корковых функций (афазия, агнозия, апраксия и другие);

посттравматическая гидроцефалия, арахноидальные и порэнцефалические кисты с синдромом повышения внутричерепного давления с выраженными клиническими проявлениями.

К пункту "б" относятся последствия травм головного или спинного мозга, при которых очаговые симптомы и расстройства функций не достигают степени выражецности, предусмотренной пунктом "а":

парез, умеренно ограничивающий функцию конечности;

умеренно выраженные мозжечковые расстройства в форме неустойчивости при ходьбе, нистагма, координаторных нарушений;

посттравматическая гидроцефалия, арахноидальные и порэнцефалические кисты с синдромом повышения внутричерепного давления с умеренно выраженными клиническими проявлениями.

К пункту "в" относятся последствия травматического повреждения головного или спинного мозга, посттравматическая гидроцефалия, арахноидальные и порэнцефалические кисты, протекающие без синдрома повышения внутричерепного давления, при которых в неврологическом статусе выявляются рассеянные органические знаки (асимметрия черепной иннервации и анизорефлексия, легкие расстройства чувствительности и другие), сочетающиеся со стойкими астено-невротическими проявлениями и вегетативно-сосудистой неустойчивостью, а также старые вдавленные переломы черепа без признаков органического поражения и нарушения функций.

К пункту "г" относятся последствия травм головного или спинного мозга, при которых имеются отдельные рассеянные органические знаки, вегетативно-сосудистая неустойчивость и незначительные явления астенизации без нарушения двигательных, чувствительных, координаторных функций нервной системы.

При наличии эмоционально-волевых или интеллектуально-мнестических расстройств, возникших вследствие травмы головного мозга, освидетельствование проводится по статье 14 Расписания болезней.

При наличии последствий поражений центральной нервной системы от воздействия внешних факторов (радиация, низкие и высокие температуры, свет, повышенное или пониженное давление воздуха или воды, другие внешние причины) освидетельствование проводится по пунктам "а", "б", "в" или "г" в зависимости от степени нарушения функций.

При наличии повреждений и дефектов костей черепа, кроме настоящей статьи, применяются также соответствующие пункты статьи 80 Расписания болезней.

Связь развития эпилепсии с ранее перенесенной травмой головного мозга устанавливается при впервые зарегистрированном приступе в период не ранее чем через 2 месяца и не позже 2 лет с момента получения травмы.

В отношении граждан, поступающих на службу в органы принудительного исполнения, при наличии травмы головного или спинного мозга в анамнезе за последние 3 года (подтвержденной медицинскими документами) и отсутствии остаточных явлений и нарушений функции заключение выносится по пункту "г". В случаях, когда после полученной травмы прошло менее 1 года (заключение выносится на основании статьи 28 Расписания болезней), при отсутствии положительной динамики болезненных проявлений в результате проводимого лечения, а также при затяжных или повторных декомпенсациях - по пункту "в".

Сотрудники, направляемые для прохождения службы в местности с неблагоприятными климатическими условиями, признаются не годными к службе в течение 12 месяцев после травмы головного или спинного мозга. В дальнейшем годность определяется индивидуально в зависимости от степени выраженности нарушения функций центральной нервной системы.

В отношении лиц начальствующего состава при направлении их на освидетельствование в связи с продлением контракта или заключением нового в случае наличия травмы головного или спинного мозга в анамнезе за последние 12 месяцев заключение выносится по пункту "в".

Статья предусматривает заболевания, первичные и вторичные поражения краниальных нервов (кроме II и VIII пар черепных нервов), спинальных нервов, корешков и ганглиев.

Проведение повторной электронейромиографии является обязательным исследованием для подтверждения диагноза, ограничивающего годность к службе.

К пункту "а" относятся:

последствия (неврологические симптомы, сохраняющиеся в течение 6 месяцев и более от начала заболевания нервной системы) полиневропатий, плексопатий воспалительного и интоксикационного происхождения, опухоли периферических нервов, сопровождающиеся выраженными расстройствами движений, чувствительности и трофики (приведены в пояснениях к пункту "а" статьи 27 Расписания болезней);

частые (2 раза и более в год) и длительно протекающие обострения радикулопатии, сопровождающиеся стойким болевым синдромом с двигательными и вегетативно-трофическими нарушениями, требующими непрерывного продолжительного (4 месяца и более) лечения в стационарных и амбулаторных условиях;

тяжелые формы невралгии тройничного нерва при безуспешном лечении, выраженные нарушения после перенесенной невропатии лицевого нерва, проявляющиеся стойким лагофтальмом и (или) параличом (парезом) мимической мускулатуры со стойким нарушением жевательной функции.

К пункту "б" относятся:

заболевания периферических нервов и сплетений, при которых умеренно расстраивается основная функция;

хронические, рецидивирующие радикулопатии, плексопатии, невропатии, требующие непрерывного лечения в стационарных и амбулаторных условиях в течение 3 месяцев.

К пункту "в" относятся:

рецидивирующие болезни периферических нервов и сплетений с редкими обострениями без тенденции к нарастанию двигательных, чувствительных и трофических расстройств, последствия перенесенной невропатии лицевого нерва, проявляющиеся парезом мимической мускулатуры, без лагофтальма и расстройства жевательной функции;

нерезко выраженные остаточные явления, обусловленные перенесенными в прошлом обострениями, незначительно нарушающие функцию.

К пункту "г" относятся остаточные явления болезней периферических нервов в виде незначительных рефлекторных и (или) чувствительных нарушений, небольших атрофий или ослабления силы мышц, которые не нарушают функцию конечности и имеют тенденцию к восстановлению.

При вторичных поражениях периферической нервной системы применяются соответствующие статьи Расписания болезней.

К пункту "а" относятся:

последствия травм или ранений нервных стволов и сплетений при наличии выраженных и стойких двигательных, чувствительных расстройств, трофических расстройств (резко выраженные атрофии мышц при одностороннем процессе: плеча - свыше 4 см, предплечья - свыше 3 см, бедра - свыше 8 см, голени - свыше 6 см; хронические трофические язвы, пролежни и другие);

последствия повреждений, которые сопровождаются выраженным болевым синдромом, требующим непрерывного лечения в стационарных и (или) амбулаторных условиях не менее 4 месяцев;

выраженные нарушения после перенесенной травмы лицевого нерва, проявляющиеся стойким лагофтальмом и (или) параличом (парезом) мимической мускулатуры со стойким нарушением жевательной функции.

К пункту "б" относятся последствия повреждений нервов и сплетений, при которых из-за пареза группы мышц или отдельных мышц умеренно расстраивается основная функция конечности.

К пункту "в" относятся последствия повреждения нервов, сплетений, при которых функция конечности нарушается незначительно (повреждение одного лучевого или локтевого нерва, при котором снижена сила разгибателей кисти и ограничена ее тыльная флексия и другие); последствия перенесенной травмы лицевого нерва, проявляющиеся парезом мимической мускулатуры без лагофтальма и расстройства жевательной функции.

К пункту "г" относятся последствия повреждения нервов, когда их функции полностью восстановлены, а имеющиеся легкие остаточные явления в форме незначительно выраженных рефлекторных и (или) чувствительных нарушений или небольшого ослабления мышц, иннервируемых поврежденным нервом не ограничивают функцию конечности.

Проведение повторной электронейромиографии является обязательным исследованием для подтверждения диагноза, ограничивающего годность к службе.

Статья предусматривает состояния после острых инфекционных, паразитарных заболеваний, интоксикационных поражений и травм периферической и центральной нервной системы, а также острых сосудистых заболеваний головного или спинного мозга, оперативного лечения.

Заключение ВВК о необходимости предоставления сотруднику отпуска по болезни (освобождения) выносится после перенесенного острого серозного менингита, менингеальной формы клещевого энцефалита, генерализованных форм менингококковой инфекции (менингит, менингоэнцефалит, менингококкцемия), смешанных форм полирадикулоневропатий и других воспалительных заболеваний с исходом в астеническое состояние после того, как закончено лечение и санирован ликвор. Критерием санации ликвора при менингококковом менингите является уменьшение цитоза ниже 50 клеток при числе лимфоцитов 95% и более.

При освидетельствовании сотрудников, перенесших черепно-мозговую или позвоночно-спинальную травму, выносится заключение о необходимости отпуска по болезни.

По истечении одного года с момента получения травмы сотрудники подлежат обязательному направлению на освидетельствование для определения категории годности к дальнейшей службе.

Граждане, перенесшие менингит либо менингоэнцефалит, при поступлении на службу в органы принудительного исполнения признаются временно не годными к службе, если после окончания лечения прошло менее 6 месяцев. При отсутствии резидуальных явлений или при наличии лишь рассеянных органических знаков, не сопровождающихся расстройством функций, граждане при поступлении на службу в органы принудительного исполнения освидетельствуются по пункту "г" статьи 22 Расписания болезней.

Граждане, поступающие на службу в органы принудительного исполнения, после острой черепно-мозговой или позвоночно-спинальной травмы признаются временно не годными сроком на 12 месяцев. В дальнейшем освидетельствование проводится на основании статьи 25 Расписания болезней.

В отношении сотрудников, освидетельствуемых по III графе Расписания болезней, после впервые перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения, завершившегося восстановлением функций нервной системы или астеническим состоянием, в случае благоприятного прогноза выносится заключение о необходимости предоставления отпуска по болезни.

7. Болезни глаза и его вспомогательных органов

Статья предусматривает врожденные и приобретенные анатомические изменения или недостатки положения век, заболевания век, слезных путей, глазницы и конъюнктивы. Заключение о годности к службе в органах принудительного исполнения выносится в зависимости от степени выраженности анатомических изменений, тяжести течения заболевания, результатов лечения, функций глаза.

К пункту "а" относятся:

сращение век между собой или глазным яблоком, если они значительно ограничивают движения глаза или препятствуют зрению;

заворот век или рост ресниц по направлению к глазному яблоку, вызывающий раздражение глаза;

выворот, рубцовая деформация или недостатки положения век (кроме птоза), препятствующие закрытию роговой оболочки;

стойкий лагофтальм.

К пункту "б" относятся:

резко выраженные язвенные блефариты с рубцовым перерождением и облысением краев век;

хронические конъюнктивиты с гипертрофией и резко выраженной инфильтрацией подслизистой ткани с частыми (не менее 2 раз в год) обострениями при безуспешном лечении в стационарных условиях;

хроническое трахоматозное поражение конъюнктивы;

заболевания слезных путей и рецидивы крыловидной плевы с прогрессирующим нарушением функций глаза, не поддающиеся излечению после неоднократного хирургического лечения в стационаре;

птоз врожденного или приобретенного характера, при котором верхнее веко при отсутствии напряжения лобной мышцы прикрывает больше половины зрачка на одном глазу или более одной трети зрачка на обоих глазах;

состояния после реконструктивных операций на слезных путях с введением лакопротеза.

Простой блефарит с отдельными чешуйками и незначительной гиперемией краев век, фолликулярный конъюнктивит с единичными фолликулами, бархатистость конъюнктивы в углах век и в области конъюнктивальных сводов, отдельные мелкие поверхностные рубцы конъюнктивы нетрахоматозного происхождения, а также гладкие рубцы конъюнктивы трахоматозного происхождения без изменений конъюнктивы, роговицы и без рецидивов трахоматозного процесса в течение года, ложная и истинная крыловидная плева без явлений прогрессирования не являются основанием для применения настоящей статьи, не препятствуют прохождению службы в органах принудительного исполнения.

При весеннем катаре и аллергических поражениях конъюнктивы в зависимости от степени выраженности, тяжести течения заболевания, частоты обострений и эффективности проводимого лечения освидетельствование проводится по пункту "б" или "в".

При последствиях трахомы со стойкими нарушениями функций глаза заключение выносится по соответствующим статьям Расписания болезней, предусматривающим эти нарушения.

Статья предусматривает хронические, трудноизлечимые или неизлечимые заболевания и исходы травм и ожогов.

В случаях с законченным процессом или не прогрессирующим течением с редкими обострениями (менее 2 раз в год), а также после пересадки тканей категория годности к службе в органах принудительного исполнения освидетельствуемых по графам I, II, III Расписания болезней определяется в зависимости от функций глаза по соответствующим статьям Расписания болезней.

При наличии новообразований глаза и его придатков в зависимости от их характера освидетельствование проводится по статьям 8 или 10 Расписания болезней. Доброкачественные новообразования, не нарушающие функций глаза, не препятствуют прохождению службы в органах принудительного исполнения, не являются основанием для применения статьи.

К пункту "а" относятся:

заболевания с прогрессирующим снижением зрительных функций и не поддающиеся консервативному или хирургическому лечению;

состояния после кератопротезирования на одном или обоих глазах;

тапеторетинальные абиотрофии независимо от функций глаза.

Пигментная дегенерация сетчатой оболочки с пигментом или без него в сочетании с расстройством темновой адаптации (гемералопией) должна быть подтверждена двукратным выполнением часовой адаптометрии с использованием контрольных методов исследования сумеречного зрения, методом зрительно-вызванных потенциалов.

Заключение о категории годности к службе по всем графам Расписания болезней выносится при стойком сужении поля зрения снизу и снаружи (по вертикальному и горизонтальному меридианам) от точки фиксации до уровня менее 30 градусов на обоих глазах - по пункту "а", на одном глазу - по пункту "б"; от 30 до 45 градусов на обоих глазах - по пункту "б", на одном глазу - по пункту "в".

К пункту "б" относятся:

хронические увеиты и увеопатии, установленные в стационарных условиях и сопровождающиеся повышением внутриглазного давления, кератоглобус и кератоконус;

афакия, артифакия на одном или обоих глазах;

наличие дегенеративно-дистрофических изменений на глазном дне (в частности, макулодистрофия, центральная и краевая дегенерация сетчатки, множественные хориоретинальные очаги, задняя стафилома, воспалительные заболевания, нарушения кровообращения сетчатки и зрительного нерва, изменение сетчатки при общих заболеваниях) при прогрессирующем снижении зрительных функций глаза;

инородное тело внутри глаза, не вызывающее воспалительных или дистрофических изменений.

Во всех случаях при наличии внутриглазных инородных тел вопрос о категории годности сотрудников к службе в органах принудительного исполнения решается не ранее чем через три месяца после ранения. При хороших функциях глаза, отсутствии воспалительных явлений и признаков металлоза указанные сотрудники годны к службе в органах принудительного исполнения с незначительными ограничениями.

При атрофии зрительного нерва категория годности к службе в органах принудительного исполнения определяется в зависимости от функций глаза. Сужение полей зрения (определяемое при ручной кинетической периметрии) не является основанием для вынесения диагноза "частичная атрофия зрительных нервов". Наличие атрофии зрительного нерва должно быть подтверждено специальными исследованиями. Если атрофия зрительного нерва является одним из признаков поражения нервной системы или следствием какого-либо заболевания, то освидетельствование проводится по основному заболеванию.

Граждане при поступлении на службу в органы принудительного исполнения, перенесшие оптикореконструктивные операции на роговице или склере, по статье 36 Расписания болезней признаются временно не годными к службе в органах принудительного исполнения, если после операции прошло менее 6 месяцев.

По истечении 6 месяцев после операции граждане, поступающие на службу в органы принудительного исполнения, освидетельствуются по соответствующим статьям Расписания болезней в зависимости от состояния зрительных функций на момент освидетельствования и документально подтвержденной до операции степени аметропии при отсутствии послеоперационных осложнений и дегенеративно-дистрофических изменений на роговице и глазном дне.

Сотрудники, перенесшие оптикореконструктивные операции на роговице или склере, освидетельствуются по истечении 6 месяцев после операции. Заключение о категории годности к службе выносится по зрительным функциям на момент освидетельствования и документально подтвержденной до операции степени аметропии при отсутствии послеоперационных осложнений.

При невозможности установить дооперационную степень аметропии вопрос о категории годности к службе решается положительно при длине оси глаза от 21,5 до 27,0 мм.

Лица, перенесшие оптикореконструктивные операции на роговице или склере, выполненные по поводу документально подтвержденной (с учетом результатов ультразвуковой биометрии глазных яблок) близорукости до 6.0 дптр включительно (не ранее чем через 6 месяцев после оперативного лечения), за исключением лиц, перенесших поверхностную безлоскутную кератэктомию и аналоги, выполненные по поводу документально подтвержденной (с учетом результатов ультразвуковой биометрии глазных яблок) близорукости до 3.0 дптр включительно при отсутствии послеоперационных осложнений и дегенеративно-дистрофических изменений на роговице и глазном дне (не ранее, чем через 6 месяцев после оперативного лечения) не годны к службе на должностях, отнесенных к 1 группе предназначения.

Лица с периферическими хориоретинальными дистрофиями (дегенерациями), разрывами сетчатки без отслойки, в том числе перенесшими лазерную коагуляцию сетчатки, освидетельствуются не ранее через 6 месяцев после операции. Заключение о категории годности к службе в органах принудительного исполнения выносится по зрительным функциям на момент освидетельствования по статье 35 Расписания болезней. При отсутствии нарушения зрения и сужения полей зрения лица, поступающие на службу в органы принудительного исполнения, признаются годными к службе в органах понудительного исполнения в должностях, отнесенных к 3 и 4 группам предназначения.

Сотрудники с периферическими хориоретинальными дистрофиями (дегенерациями), разрывами сетчатки без отслойки, в том числе перенесшими лазерную коагуляцию сетчатки, при отсутствии нарушения зрения и сужения полей зрения, признаются годными к службе.

При афакии, артифакии на одном или обоих глазах в отношении сотрудников категория годности к службе в органах принудительного исполнения определяется по пункту "б" статьи 30, статье 35 Расписания болезней в зависимости от остроты зрения с практически переносимой коррекцией.

Вывих и подвывих хрусталика оцениваются как афакия. Афакия на одном глазу оценивается как двухсторонняя, если на втором глазу определяется помутнение хрусталика, понижающее остроту зрения этого глаза до 0.4 и ниже.

Поступающие на службу в органы принудительного исполнения при катаракте различного происхождения (кроме врожденной) освидетельствуются по пункту "б" статьи 30.

При врожденной катаракте, помутнении роговицы (травматического и нетравматического происхождения) категория годности к службе определяется в зависимости от остроты зрения с практически переносимой коррекцией и по соответствующим статьям Расписания болезней и ТДТ.

Так называемая цветная переливчивость, радужность, глыбки, зернышки и вакуоли хрусталика, обнаруживаемые только при исследовании со щелевой лампой, а также врожденное отложение пигмента на передней капсуле хрусталика, не понижающее остроту зрения, не являются основанием для применения настоящей статьи, не препятствуют прохождению службы в органах принудительного исполнения.

При стойких абсолютных центральных и парацентральных скотомах на одном или обоих глазах категория годности к службе освидетельствуемых по графам I, II, III Расписания болезней определяется в зависимости от состояния функций глаза по соответствующим статьям Расписания болезней и ТДТ.

Лица с паренхиматозным кератитом сифилитического происхождения освидетельствуются по пункту "б" статьи 6 Расписания болезней.

К пункту "а" относятся также случаи безуспешного повторного хирургического лечения посттравматической отслойки сетчатки на обоих глазах при прогрессирующем снижении функций глаз.

Наличие глаукомы должно быть подтверждено в условиях стационара с применением нагрузочных проб и компьютерной периметрии. Категория годности к службе в органах принудительного исполнения определяется после лечения (медикаментозного или хирургического) с учетом степени стабилизации процесса и функций глаза (острота зрения, поле зрения, наличие парацентральных скотом, в том числе при нагрузочных пробах), а также выраженности экскавации диска зрительного нерва и другими.

По настоящей статье освидетельствуются также лица с вторичной глаукомой.

К пункту "а" относится также стойкая диплопия после травмы глазницы с повреждением мышц глаза. Если диплопия является следствием какого-либо заболевания, то освидетельствование проводится по основному заболеванию.

При наличии у освидетельствуемых двоения только при крайних отведениях глазных яблок в стороны и вверх освидетельствование проводится по пункту "б", а при взгляде вниз - по пункту "а".

К пункту "б" относится также ясно выраженный качательный спазм мышц глазного яблока.

Если нистагм является одним из признаков поражения нервной системы или вестибулярного аппарата, освидетельствование проводится по основному заболеванию. Нистагмоидные подергивания глаз при крайних отведениях глазных яблок не являются препятствием к службе в органах принудительного исполнения.

При содружественном косоглазии менее 15 градусов диагноз должен быть подтвержден путем проверки бинокулярного зрения (наличие бинокулярного зрения является поводом для исключения содружественного косоглазия). При наличии бинокулярного зрения и угле косоглазия менее 15 градусов статья не применяется.

При других нарушениях бинокулярного зрения категория годности к службе определяется в зависимости от функций глаза по соответствующим статьям Расписания болезней и ТДТ.

При содружественном косоглазии более 15 градусов, паралитическом косоглазии без диплопии и при нарушениях бинокулярного зрения категория годности к службе и годность к службе в должности определяются в зависимости от функции глаза по соответствующим статьям Расписания болезней и ТДТ.

Врожденный горизонтальный нистагм (появляется с рождения или в раннем детстве, носит стойкий характер и с возрастом почти не изменяется) является проявлением наследственной патологии центральной нервной системы. Освидетельствование проводится по основному заболеванию с применением статьи 23 Расписания болезней.

Вид и степень аномалии рефракции определяются с помощью скиаскопии или рефрактометрии в состоянии циклоплегии.

В случае, когда при указанных в настоящей статье аномалиях рефракции по III графе Расписания болезней предусмотрена индивидуальная оценка годности к службе органах принудительного исполнения, решающее значение придается остроте зрения с практически переносимой полной коррекцией зрения (до 1.0) любыми стеклами, в том числе и комбинированными, а также контактными линзами.

При стойком спазме, парезе или параличе аккомодации необходимо медицинское обследование с участием невролога, терапевта и при необходимости врачей других специальностей. Если стойкий спазм, парез или паралич аккомодации обусловлены заболеваниями нервной системы, внутренних органов, то освидетельствование проводится по основному заболеванию.

Спазм аккомодации является функциональным заболеванием, при котором рефракция, выявленная при циклоплегии, слабее, чем сила оптимальной отрицательной корригирующей линзы до циклоплегии.

При спазме, парезе аккомодации на одном или обоих глазах после безуспешного лечения в стационарных условиях категория годности к службе органах принудительного исполнения определяется по статье 34 или 35 Расписания болезней в зависимости от остроты зрения с коррекцией и степени аметропии, возвращающихся к прежнему уровню после неоднократной циклоплегии.

При стойком параличе аккомодации на одном глазу категория годности к службе в органах принудительного исполнения определяется в зависимости от функций глаза.

При наличии у освидетельствуемых лиц привычно-избыточного напряжения аккомодации (ПИНА), ошибочно называемого спазмом аккомодации, категория годности к службе в органах принудительного исполнения определяются после проведенного амбулаторного лечения.

При военно-врачебной экспертизе полной остротой зрения считается, если правильно читаются все знаки в строке с наименьшей величиной знаков, соответствующих остроте зрения от 0.1 до 0.7, и ошибочном чтении не более одного знака в строке, соответствующей остроте зрения от 0.7 до 1.0.

При освидетельствовании обязательно определяется острота зрения без коррекции и с коррекцией. Необходимо определять степень амблиопии и выносить развернутый диагноз для экспертного заключения в соответствии со статьями Расписания болезней.

Степень амблиопии прямо пропорциональна уровню снижения зрения: I степень амблиопии - острота зрения 0,8 - 0,4; II степень - острота зрения 0,3 - 0,2; III степень - острота зрения до 0,1 - 0,05; IV степень - острота зрения ниже 0,04.

Острота зрения каждого глаза учитывается с коррекцией любыми стеклами, в том числе и комбинированными, а также контактными линзами (в случае хорошей (не менее 20 часов) переносимости, отсутствии диплопии, раздражения глаз), а у освидетельствуемых по III графе Расписания болезней - интраокулярными линзами. Лица, пользующиеся контактными линзами, должны иметь при себе обычные очки, острота зрения в которых не препятствует прохождению службы в органах принудительного исполнения.

В случае применения освидетельствуемым для коррекции зрения ортокератологических (ночных) линз освидетельствование проводится после возвращения остроты зрения к исходным величинам и при наличии документально подтвержденной степени аметропии и оптической силы применяемой ортокератологической линзы с учетом остроты зрения до начала применения ортокератологических (ночных) линз.

Острота зрения, не препятствующая прохождению службы в органах принудительного исполнения для лиц, освидетельствуемых по графам I, II Расписания болезней, для дали должна быть не ниже 0.5 на один и 0.1 на другой глаз или не ниже 0.4 на каждый глаз. В сомнительных случаях острота зрения определяется с помощью контрольных методов исследования.

При коррекции обычными сферическими стеклами, а также при некорригированной анизометропии у освидетельствуемых по всем графам Расписания болезней учитывается острота зрения с практически переносимой бинокулярной коррекцией, то есть с разницей в силе стекол для обоих глаз не более 2.0 дптр. Коррекция астигматизма любого вида должна быть проведена цилиндрическими или комбинированными стеклами полностью по всем меридианам. Диагноз и экспертное заключение выносятся с учетом причин (заболеваний глаза), не позволяющих добиться полной коррекции зрения (до 1.0) по соответствующим статьям Расписания болезней.

Выявленные нарушения цветоощущения выражаются в виде цветослабости I, II, III степени соответственно на красный (протодефицит), зеленый (дейтодефицит) и синий (тритодефицит) цвета или дихромазии (цветослепоты - протанопии, дейтеранопии, тританопии).

Для диагностики форм и степеней понижения цветоощущения применяются пороговые таблицы для исследования цветового зрения, полихроматические таблицы Рабкина (преимущество отдается последним, как наиболее информативным).

Таблица 8

Оценка функции цветоразличения по пороговым таблицам

для исследования цветового зрения

8. Болезни уха и сосцевидного отростка

К пункту "а" также относятся:

двусторонний или односторонний хронический гнойный средний отит, сопровождающийся стойким затруднением носового дыхания;

состояния после хирургического лечения хронических болезней среднего уха с неполной эпидермизацией послеоперационной полости при наличии в ней гноя, грануляций, холестеатомных масс;

двусторонние стойкие сухие перфорации барабанной перепонки, состояние после радикальных операций на обоих ушах или состояние после тимпанопластики открытого типа при полной эпидермизации послеоперационных полостей - в отношении освидетельствуемых по графам I, II Расписания болезней.

Под стойкой сухой перфорацией барабанной перепонки следует понимать наличие перфорации барабанной перепонки при отсутствии воспаления среднего уха в течение 12 и более месяцев.

Наличие хронического гнойного среднего отита должно быть подтверждено отоскопическими данными (перфорация барабанной перепонки, отделяемое из барабанной полости), посевом отделяемого из барабанной полости на микрофлору, рентгенографией височных костей по Шюллеру и Майеру или компьютерной томографией височных костей.

К пункту "б" относятся те же заболевания, что и в пункте "а" данной статьи, но без указанных в пункте "а" осложнений.

Для применения пунктов "а" и "б" статьи необходимо медицинское обследование придаточных пазух носа.

К пункту "в" относятся:

односторонние стойкие сухие перфорации барабанной перепонки;

адгезивный средний отит;

тимпаносклероз;

состояние после проведенной 12 и более месяцев назад радикальной операции или тимпанопластики открытого типа на одном ухе при полной эпидермизации послеоперационной полости.

При наличии остаточных явлений перенесенного среднего отита (рубцовые изменения барабанной перепонки, петрификаты барабанной перепонки при отоскопии), не ограничивающих подвижность барабанной перепонки, данный пункт статьи применяется только в случае снижения слуха, доказанного аудиометрическим исследованием.

Стойкий и резкий характер нарушения барофункций уха определяется по данным повторных исследований проходимости слуховой трубы, при необходимости - тимпанометрии.

При освидетельствовании граждан, поступающих на службу в органы принудительного исполнения, по 1, 2 группам предназначения, сотрудников, проходящих службу в органах принудительного исполнения на должностях, отнесенных к 1, 2 группам предназначения, исследование вестибулярного аппарата обязательно.

Приступы вестибулопатии должны быть подтверждены медицинскими документами (обращение в поликлинику к неврологу, оториноларингологу, отоневрологу с потерей трудоспособности в течение года не менее 2 раз; результатами наблюдения и лечения в стационарных условиях).

К пункту "а" относятся резко выраженные случаи вестибулопатий, приступы которых наблюдались при медицинском обследовании в стационарных условиях и подтверждены медицинскими документами.

К пункту "б" относятся случаи вестибулопатий, приступы которых протекают кратковременно с умеренно выраженными вестибулярно-вегетативными реакциями.

К пункту "в" относятся случаи резко повышенной чувствительности к укачиванию при отсутствии симптомов вестибулярных расстройств и заболеваний органов и систем.

Применение статьи основывается на результатах проведения Отолитовой Реакции Воячека (ОР): оцениваются соматическая реакция, вегетативная реакция, длительность поствращательного нистагма.

Оценка соматической реакции (СР): СР I степени - отклонение туловища от вертикальной оси на 5 градусов; СР II степени - отклонение туловища от вертикальной оси от 5 до 30 градусов; СР III степени - отклонение туловища от вертикальной оси более 30 градусов, падение.

Оценка вегетативной реакции (ВР): ВР 0 степени - отсутствие вегетативных реакций; ВР I степени - субъективное ощущение легкой тошноты, головокружение; ВР II степени - усиление тошноты, бледность кожных покровов, холодный пот; ВР III степени - позывы на рвоту, рвота, обморок.

Статья не применяется, если по результатам проведения ОР: соматическая реакция (СР) I - II степени, вегетативная реакция (ВР) I степени, длительность поствращательного нистагма менее 30 секунд.

Статья применяется в следующих случаях: если по результатам ОР: СР II - III степени и ВР II - III степени, длительность поствращательного нистагма 30 секунд и более.

Результаты вестибулометрии оцениваются совместно с неврологом. При указании на временный характер вестибулярных расстройств необходимы всестороннее медицинское обследование и лечение в условиях неврологического стационара.

Глухота на оба уха или глухонемота должны быть удостоверены медицинскими организациями, организациями или учебными заведениями для глухонемых. Глухотой следует считать отсутствие восприятия крика у ушной раковины (снижение слуха более чем 90 децибел по данным аудиограммы).

При определении степени понижения слуха необходимы специальные методы исследования: шепотной и разговорной речью, камертонами, тональной пороговой аудиометрией с обязательным определением барофункции ушей.

При понижении слуха, определяющем изменение категории годности к службе в органах принудительного исполнения, указанные исследования проводятся многократно (аудиометрия - не менее трех раз за период наблюдения).

При межушной разнице в восприятии шепотной речи более трех метров производится рентгенография височных костей по Стенверсу или компьютерная томография височных костей.

При атрезии слуховых проходов (одного или обоих) необходимо определение степени снижения слуха с дальнейшим применением пунктов "а" - "д" данной статьи.

Определение степени тугоухости основывается на данных тональной аудиометрии по величине средней потери слуха на тоны 500, 1000, 2000 и 4000 (Л.В. Нейман (1961): к тугоухости I степени относится потеря слуха около 40 децибел, II степени - около 55 децибел, III степени - около 70 децибел, IV степени - около 90 децибел, большая потеря слуха расценивается как глухота.

При определении годности к службе в должностях, отнесенных к 1 и 2 группам предназначения, восприятие шепотной речи должно быть не менее 6 м на оба уха. Подтверждением отсутствия нарушения слуха является аудиограмма.

Сотрудники, проходящие службу в органах принудительного исполнения на должностях, отнесенных к 1 и 2 группам предназначения, при медицинском освидетельствовании ВВК (независимо от выслуги) должны иметь слух - 6 м с обеих сторон.

Дискантовая тугоухость (по данным аудиометрии) - снижение восприятия звуков на высоких частотах (4000, 8000 гц) при восприятии шепотной речи 5 м - не является основанием для применения данной статьи в отношении сотрудников, проходящих службу в органах принудительного исполнения на должностях, отнесенных к 3, 4 группам предназначения, а также в отношении граждан, поступающих на службу на должности, отнесенныек 3 и 4 группам предназначения.

Таблица 9

Единая Международная классификация степеней тугоухости

(ВОЗ, 1997)

--------------------------------

<7> дБ (децибел) - единица измерения интенсивности звуков - чем громче звук, тем больше число децибел.

Для определения уровня восприятия разговорной и шепотной речи используется таблица (M. Portmann и Cl. Portmann), построенная на пересчете данных тональной аудиометрии.

Таблица 10

Определение уровня восприятия разговорной и шепотной речи

(M. Portmann и Cl. Portmann)

Граждане, поступающие на службу в органы принудительного исполнения на должности, связанные с несением постовой службы, и в подразделения - виды деятельности, отнесенные к 1 и 2 группам предназначения, не годны к службе при подозрении на глухоту на одно или оба уха.

К пункту "а" относятся:

острые отиты;

травмы уха и сосцевидного отростка;

хороший результат тимпанопластики с восстановлением целостности барабанной перепонки с улучшением слуха.

После тимпанопластики на одном ухе с хорошими результатами граждане, поступающие на службу в органы принудительного исполнения, признаются временно не годными к службе сроком на 12 месяцев после произведенной операции (подтверждено аудиометрией до и после операции). По истечении этого срока заключение о категории годности к службе в органах принудительного исполнения выносится с учетом нарушения восприятия шепотной речи. В случае отсутствия нарушения слуха граждане признаются годными к службе в органах принудительного исполнения.

При наличии снижения слуха освидетельствование проводится с учетом требований статьи 40 Расписания болезней.

К пункту "б" относятся:

состояния после санирующих операций (в том числе после удаления кист(ы) гайморовой пазухи, полипотомии носа) на придаточных пазухах носа граждане, поступающие на службу в органы принудительного исполнения, признаются временно не годными на 6 месяцев (после эндоскопических операций - 1 месяц);

после подслизистой резекции носовой перегородки, граждане, поступающие на службу в органы принудительного исполнения, признаются временно не годными сроком на 6 месяцев, после тонзиллэктомии - на 12 месяцев;

после неосложненного перелома костей носа граждане признаются временно не годными к службе сроком на 6 месяцев.

9. Болезни системы кровообращения

При заболеваниях системы кровообращения сердечная недостаточность оценивается по функциональным классам (далее - ФК) в соответствии с классификацией Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA, 1964), стенокардия - в соответствии с Канадской классификацией (1976), нарушения ритма и проводимости сердца оцениваются по данным электрокардиографии в покое (по медицинским показаниям - другими методами оценки сердечного ритма и проводимости) с обязательной оценкой интервала PQ и расчетом корригированного интервала QT, желудочковая экстрасистолия - в соответствии с клинической градацией по Лауну-Вольфу (B. Lown).

Для количественной оценки толерантности больного к физической нагрузке используются велоэргометрия, тредмил-тест.

Таблица 11

Классификация сердечной недостаточности (NYHA, 1964)

Таблица 12

Функциональные классы тяжести стабильной стенокардии

напряжения (Канадская ассоциация кардиологов,

L. Campeau, 1976)

Таблица 13

Клиническая градация желудочковой экстрасистолии

(B. Lown - M. Wolf, 1977)

Проведение суточного мониторирования ЭКГ (холтеровского мониторирования ЭКГ) является обязательным при выявлении нарушений ритма и проводимости.

К пункту "а" относятся:

заболевания сердца с сердечной недостаточностью IV ФК;

комбинированные или сочетанные врожденные и приобретенные пороки сердца при наличии или отсутствии сердечной недостаточности;

изолированные врожденные и приобретенные аортальные пороки сердца при наличии сердечной недостаточности II - IV ФК;

изолированный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия;

дилатационная и рестриктивная кардиомиопатия, гипертрофическая кардиомиопатия независимо от наличия обструкции выносящего тракта левого желудочка, аритмогенная дисплазия правого желудочка, синдром Бругада;

последствия оперативных вмешательств на клапанном аппарате сердца, имплантации электрокардиостимулятора или антиаритмического устройства при наличии сердечной недостаточности I - IV ФК;

стойкие, не поддающиеся лечению нарушения ритма сердца и проводимости (полная атриовентрикулярная блокада (далее - AV-блокада), AV-блокада II степени с синдромом Морганьи-Адамса-Стокса (далее - синдром MAC) или с сердечной недостаточностью II - IV ФК; желудочковая экстрасистолия IV - V градации по B. Lown; пароксизмальные желудочковые тахиаритмии; синдром слабости синусового узла), постоянная форма мерцания предсердий с сердечной недостаточностью.

В отдельных случаях сотрудники, не достигшие предельного возраста пребывания на службе в органах принудительного исполнения, после имплантации электрокардиостимулятора или антиаритмического устройства при сохраненной способности исполнять должностные обязанности могут быть освидетельствованы по пункту "в".

Сотрудники органов принудительного исполнения, имеющие специальные звания среднего, старшего и высшего начальствующего состава, при сохраненной способности исполнять должностные обязанности и не достигшие предельного возраста, после успешной радиочастотной абляции по поводу атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии, дополнительных путей проведения и синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (далее - синдром WPW) могут быть освидетельствованы по пункту "в".

К пункту "б" относятся:

врожденные и приобретенные пороки сердца при наличии сердечной недостаточности I ФК и (или) регургитации 2 и большей степени при недостаточности аортального, митрального, трикуспидального клапанов;

незаращение боталова протока, дефект межжелудочковой перегородки без сердечной недостаточности.

Лица со стойкими нарушениями ритма сердца (аритмии длительностью более 7 суток, требующие антиаритмической терапии или катетерной абляции и возобновляющиеся после прекращения лечения), проводимости с пароксизмальными наджелудочковыми тахиаритмиями, желудочковой экстрасистолией III градации по B. Lown, синдромом WPW, постоянными AV-блокадами II степени без синдрома MAC, синоатриальной (синоаурикулярной) блокадой (далее - CA-блокада) II степени, полными блокадами ножек пучка Гиса освидетельствуются по пункту "а" или "б" в зависимости от ФК сердечной недостаточности. При отсутствии или наличии сердечной недостаточности I, II ФК освидетельствование проводится по пункту "в".

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса, синдром Клерка-Леви-Кристеско, не сопровождающийся пароксизмальными нарушениями ритма, не являются основанием для применения настоящей статьи и не препятствуют прохождению службы в органах принудительного исполнения.

Синдром удлиненного интервала QT, диагностируемого при наличии одного корригированного интервала QT продолжительностью 480 мс и более при повторной регистрации электрокардиографии в покое и отсутствии приема лекарственных препаратов, удлиняющих интервал QT.

Синдром укороченного интервала QT, диагностируемого при наличии уменьшения продолжительности корригированного интервала QT 340 см и менее.

Освидетельствуемым по графам I, II Расписания болезней с изолированными приобретенными пороками сердца (кроме указанных в пункте "а") заключение выносится по пункту "б" или "в" в зависимости от наличия сердечной недостаточности.

Освидетельствуемым по III графе Расписания болезней с изолированными аортальными пороками сердца (кроме указанных в пункте "а") заключение выносится по пункту "в".

К пункту "в" относятся:

заболевания сердца с сердечной недостаточностью II ФК;

врожденные клапанные пороки сердца при отсутствии сердечной недостаточности;

дефект межпредсердной перегородки без сердечной недостаточности;

повторные атаки ревматизма;

первичный пролапс митрального или клапанов сердца, миокардитический кардиосклероз, сопровождающиеся стойким нарушением ритма сердца, проводимости и (или) сердечной недостаточностью II ФК;

кардиосклероз любого генеза, сопровождающийся нарушением ритма сердца и (или) проводимости;

состояния после хирургического лечения по поводу врожденных или приобретенных пороков сердца, имплантации электрокардиостимулятора или антиаритмического устройства, при отсутствии признаков сердечной недостаточности.

Сотрудники, не достигшие предельного возраста пребывания на службе, после хирургического лечения по поводу врожденных или приобретенных пороков сердца могут направляться на освидетельствование для определения категории годности к службе в органах принудительного исполнения через 4 месяца после операции.

При наличии неполной блокады ветвей левой ножки пучка Гиса при отсутствии или наличии сердечной недостаточности освидетельствование проводится по пункту "в" или "г".

Сердечная недостаточность I - II ФК должна быть подтверждена кардиогемодинамическими показателями, выявляемыми при Эхо-КГ, результатами велоэргометрии или тредмил-теста, а также теста 6-минутной ходьбы в сочетании с анализом клинических проявлений заболевания.

Освидетельствуемые по графам I, II Расписания болезней, перенесшие острую ревматическую лихорадку, по пункту "в" признаются ограниченно годными к службе.

К пункту "г" относятся:

исходы заболевания мышцы сердца, миокардиосклероз, первичный пролапс митрального и других клапанов сердца, сопровождающиеся сердечной недостаточностью I ФК;

AV-блокада I степени;

двухстворчатый аортальный клапан без признаков аортальной регургитации, аневризма межпредсердной перегородки, открытое овальное окно без сброса крови.

Функциональная (вагусная) AV-блокада I степени (нормализация атриовентрикулярной проводимости возникает при физической нагрузке (из расчета на число сердечных сокращений) или после внутривенного введения атропина сульфата из расчета 0,020 - 0,025 мг на 1 кг массы тела) не является основанием для применения настоящей статьи и не препятствует прохождению службы в органах принудительного исполнения.

Перенесенные неревматические миокардиты без перехода в миокардиосклероз и при отсутствии нарушений ритма сердца и проводимости не являются основанием для применения настоящей статьи.

Степени выраженности пролапса митрального клапана: 1 степень - прогибание створки от 3 до 6 мм; 2 степень - прогиб створки до 9 мм; 3 степень - створка прогибается более чем на 9 мм.

Необходимо различать истинный пролапс створок и их волнообразное провисание (billowing). Пролабирование или провисание одной или обеих створок митрального клапана в систолу считается истинным только в том случае, если оно регистрируется в двух эхокардиографических позициях: апикальной четырехкамерной и парастернальной по длинной оси левого желудочка. Обязательной по протоколу исследования является оценка толщины створки клапана, которую необходимо определять в фазу диастолы в средней части вне зоны отхождения хорд. Увеличение толщины створки более 3 мм свидетельствует о патологических изменениях (миксоматоз и другие).

Выделяют: физиологический пролапс митрального клапана (до 3 мм) - без нарушения его функции; патологический пролапс митрального клапана - с патологической митральной регургитацией.

Оценку степени митральной и трикуспидальной регургитации необходимо проводить с учетом разных размеров предсердий в зависимости от анатомических особенностей пациента и определять по глубине проникновения регургитационного потока в полость предсердия, условно разделив полость предсердия на 4 части, и соответственно разделению выделять 4 степени регургитации (1 степень - регургитация на 1/4 глубины полости предсердия, 2 степень - регургитация на 1/2 глубины полости предсердия, 3 степень - регургитация на 3/4 глубины полости предсердия, 4 степень - регургитация на всю глубину полости предсердия). К протоколу ЭХО-КГ обследования обязательно прилагается графическое изображение, подтверждающее выявленную степень пролабирования и (или) регургитации. Протокол ЭХО-КГ обследования должен быть подтвержден подписями врача ультразвуковой (функциональной) диагностики и начальника (заведующего) отделения, в котором проводилось ЭХО-КГ обследование.

Под нарушением внутрисердечной гемодинамики следует считать постоянную регургитацию 1 степени и более. Приклапанная (минимальная) регургитация относится к регургитации 1 степени.

Диагноз патологического пролапса митрального клапана выставляется только при пролабировании створок в двух проекциях и патологической регургитации на МК (умеренная или значительная степень).

Гражданам, освидетельствуемым по I графе при впервые выявленном пролапсе митрального или других клапанов сердца 1 степени с регургитацией 1 степени или без нее, выполняется комплекс стандартных исследований (Эхо-КГ, нагрузочная проба и суточное мониторирование ЭКГ), и по статье 48 Расписания болезней они признаются временно не годными к службе на 6 месяцев. В последующем данным гражданам проводятся повторные исследования (Эхо-КГ, нагрузочная проба и суточное мониторирование ЭКГ); и при отсутствии отрицательной динамики (увеличение степени пролабирования створок клапанов, степени регургитации), нарушений ритма и проводимости сердца, указанных в пунктах "а", "б", "в" настоящей статьи, они признаются годными к службе в органах принудительного исполнения. При наличии пролапса митрального или других клапанов сердца 1 степени с транзиторной (непостоянной) регургитацией 1 степени (в том числе при выполнении нагрузочных проб) медицинское освидетельствование проводится по пункту "г" настоящей статьи.

В случае выявления пролапса митрального или других клапанов сердца с регургитацией или без регургитации как проявления классифицируемых наследственных нарушений соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса-Данло, несовершенного остеогенеза и другие) освидетельствование проводится по основному заболеванию.

Регургитация 1 степени на клапане легочной артерии при отсутствии легочной гипертензии, на трикуспидальном, митральном клапанах при отсутствии органических изменений створок клапанов, без пролабирования створок данных клапанов, без пороков данных клапанов, без нарушения размеров и геометрии полостей сердца, без нарушения ритма и проводимости, не сопровождающаяся снижением мощности выполненной нагрузки по результатам ВЭМ, считается функциональной и не является основанием для применения настоящей статьи.

При выявлении регургитации 1 степени на аортальном клапане ее следует расценивать (независимо от остальных показателей) как недостаточность аортального клапана.

Малые аномалии сердца или их сочетание, не изменяющие геометрию полости левого (правого) желудочка и не сопровождающиеся снижением мощности выполненной нагрузки по результатам ВЭМ, не являются основанием для применения настоящей статьи.

При нарушениях ритма и проводимости, связанных (возникших вследствие заболеваний) с ревматизмом, другими ревматическими и неревматическими болезнями сердца (в том числе врожденными), освидетельствование проводится по пунктам "а", "б", "в" данной статьи.

При нарушениях ритма и проводимости, возникших вследствие ишемической болезни сердца, освидетельствование проводится по пунктам "а", "б", "в" статьи 44 Расписания болезней.

При наличии легочно-сердечной недостаточности (легочного сердца) освидетельствование проводится с учетом степени дыхательной недостаточности.

Граждане, поступающие на службу в органы принудительного исполнения, перенесшие первичный активный ревматизм без формирования порока сердца, в течение 5 лет освидетельствуются по пункту "в".

В целях военно-врачебной экспертизы используется классификация степеней артериальной гипертензии (ВНОК, 2010) и трехстадийная классификация гипертоцической болезни (ВОЗ, 1996, ВНОК, 2010) в зависимости от степени нарушения функции "органов-мишеней".

К пункту "а" относятся:

гипертоническая болезнь III стадии;

гипертоническая болезнь II стадии кризового течения с гипертоническими кризами не менее трех раз в год, зафиксированных в условиях стационарных условиях при адекватном лечении.

Гипертоническая болезнь III стадии характеризуется наличием одного или нескольких ассоциированных (сопутствующих) состояний (крупноочаговый инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, при условии исключения специфического характера аневризмы, геморрагический, ишемический инсульты, генерализованное сужение артерий сетчатки с кровоизлияниями или экссудатами и отеком соска зрительного нерва, с нарушением функции почек с уровнем сывороточного креатинина более 133 мкмоль/л для мужчин и более 124 мкмоль/л для женщин и (или) клиренсом креатинина менее 60 мл/мин. (формула Кокрофта-Гаулта), протеинурией более 300 мг/сут.), высокими показателями артериального давления (в покое систолическое давление составляет 180 мм рт. ст. и выше, диастолическое - 110 мм рт. ст. и выше), подтвержденными в том числе результатами суточного мониторирования артериального давления. Показатели артериального давления могут быть снижены у лиц, перенесших инфаркт миокарда или инсульт.

В случае если диагноз III стадии гипертонической болезни установлен только в связи с перенесенными малым инсультом и (или) мелкоочаговым инфарктом миокарда, сотрудники освидетельствуются по пункту "б" настоящей статьи.

К пункту "б" относится гипертоническая болезнь II стадии (в покое систолическое давление составляет 160 - 179 мм рт. ст., диастолическое - 100 - 109 мм рт. ст.) со стойким повышением артериального давления, требующим для нормализации постоянной медикаментозной терапии, подтвержденная в том числе результатами повторного суточного мониторирования артериального давления и умеренным нарушением функции "органов-мишеней".

В клинической картине II стадии гипертонической болезни преобладают сосудистые расстройства, которые не всегда тесно и непосредственно связаны с гипертензивным синдромом (инфаркт миокарда, стойкие или преходящие нарушения ритма сердца и (или) проводимости, наличие атеросклеротических изменений в магистральных артериях с умеренным нарушением функции и другие). Кроме того, возможны церебральные расстройства: гипертонические церебральные кризы, транзиторные ишемические атаки или дисциркуляторная энцефалопатия I - II стадии с двигательными, чувствительными, речевыми, мозжечковыми, вестибулярными и другими расстройствами, а также стенокардия напряжения II ФК и (или) хроническая сердечная недостаточность I - II ФК.

Для II стадии гипертонической болезни характерны также: гипертрофия левого желудочка (выявляемая при рентгенологическом исследовании (кардио-торакальный индекс более 50%), электрокардиографии (признак Соколова-Лайона более 38 мм, Корнельское произведение более 2440 ммхмс), эхокардиографии (индекс массы миокарда левого желудочка более 125 г/м2 для мужчин и более 110 г/м2 для женщин) и 1 - 2 дополнительных изменения в "органах-мишенях": сосудах глазного дна выявленное неоднократно в динамике генерализованное или фокальное сужение сосудов сетчатки), почках (микроальбуминурия 30 - 300 мг/сут., протеинурия и (или) уровень креатинина 115 - 133 мкмоль/л для мужчин и 107 - 124 мкмоль/л для женщин; клиренс креатинина 60 - 89 мл/мин. (формула Кокрофта-Гаулта) и магистральных артериях (ультразвуковые или рентгеноангиографические признаки атеросклеротического поражения сонных, подвздошных и бедренных артерий, аорты: толщина комплекса "интима-медиа" более 0,9 мм и (или) атеросклеротические бляшки в них).

К пункту "в" относится гипертоническая болезнь I стадии с повышенными показателями артериального давления с незначительным нарушением функции органов-мишеней (в покое - систолическое давление составляет 140 - 159 мм рт. ст., диастолическое - 90 - 99 мм рт. ст.).

При I стадии гипертонической болезни возможно кратковременное повышение артериального давления до более высоких цифр.

К пункту "г" относится гипертоническая болезнь I стадии с показателями артериального давления (в покое - систолическое давление составляет 140 - 149 мм рт. ст., диастолическое - 90 - 94 мм рт. ст.).

Характеризуется стойким повышением артериального давления при отсутствии признаков поражения "органов-мишеней" (нет гипертрофии миокарда левого желудочка по данным ЭКГ, изменений глазного дна).

При впервые выявленной артериальной гипертензии граждане, поступающие на службу в органы принудительного исполнения, признаются временно не годными на срок 3 месяца по пункту "д". Повторное освидетельствование проводится после верификации диагноза (данные биохимического анализа крови, исследования глазного дна, Эхо-КГ, двукратного суточного мониторирования артериального давления, ультразвукового исследования почек и надпочечников).

Диагноз гипертонической болезни стадии может рассматриваться при уровне АД 140/90 мм рт. ст. и выше.

При наличии синдрома повышенного артериального давления, тесно связанного с наличием вегетативных расстройств (гипергидроз кистей рук, "красный" стойкий дермографизм, лабильность пульса и артериального давления при перемене положения тела и других), освидетельствование проводится на основании статьи 47 Расписания болезней.

В каждом случае гипертонической болезни проводится дифференциальная диагностика с симптоматическими гипертензиями. Освидетельствование лиц с симптоматической артериальной гипертензией проводится по основному заболеванию.

При выявлении ассоциированных с гипертонической болезнью заболеваний медицинское освидетельствование проводится также на основании соответствующих статей Расписания болезней.

Наличие гипертонической болезни у лиц, освидетельствуемых по графам I, II Расписания болезней, должно быть подтверждено медицинским обследованием в стационарных условиях и результатами документально подтвержденного предыдущего диспансерного наблюдения в течение не менее 6 месяцев с обязательным неоднократным выполнением суточного мониторирования артериального давления.

Наличие ишемической болезни сердца должно быть подтверждено инструментальными методами исследования (обязательные: электрокардиография в покое и с нагрузочными пробами, суточное мониторирование электрокардиограммы, эхокардиография; дополнительные: стресс-эхокардиография, коронарография и другие исследования).

Таблица 14

Оценка толерантности к физической нагрузке по данным ВЭМ

К пункту "а" относятся:

стенокардия напряжения IV и III ФК;

хроническая сердечная недостаточность IV и III ФК.

К этому же пункту относятся (независимо от выраженности стенокардии и сердечной недостаточности):

аневризма сердца или крупноочаговый кардиосклероз, развившийся в результате трансмурального или повторных инфарктов миокарда;

стойкие, не поддающиеся лечению формы нарушения ритма и проводимости сердца (полная AV-блокада, AV-блокада II степени с синдромом MAC, пароксизмальные желудочковые тахиаритмии, желудочковая экстрасистолия IV - V градации по B. Lown, синдром слабости синусового узла), постоянная форма мерцания предсердий с сердечной недостаточностью вследствие ишемической болезни сердца;

распространенный стенозирующий процесс (свыше 75% в двух и более коронарных артериях); стеноз (более 50%) ствола левой коронарной артерии и (или) высокий изолированный стеноз (более 50%) передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии; стеноз (более 75%) правой коронарной артерии при правом типе кровоснабжения миокарда.

Освидетельствуемым по графам I, II Расписания болезней после имплантации электрокардиостимулятора и (или) антиаритмического устройства, перенесшим коронарное шунтирование, коронарную ангиопластику, заключение выносится по пункту "а". Сотрудникам, не достигшим предельного возраста пребывания на службе в органах принудительного исполнения, освидетельствование для определения категории к службе проводится через 4 месяца после операции. Сотрудникам, направленным на освидетельствование в связи с увольнением со службы, заключение выносится по пункту "а". Сотрудники при сохраненной способности исполнять должностные обязанности освидетельствуются по пункту "б".

К пункту "б" относятся:

стенокардия напряжения II ФК;

хроническая сердечная недостаточность II ФК;

окклюзия или стеноз (более 75%) одной крупной коронарной артерии (кроме указанных в пункте "а").

После перенесенного мелкоочагового инфаркта миокарда при вазоспастической стенокардии освидетельствование сотрудников проводится по пунктам "а" или "б" в зависимости от степени выраженности атеросклероза коронарных артерий и (или) сердечной недостаточности.

Лица со стойкими нарушениями ритма сердца и проводимости длительностью более 7 суток, требующиеся антиаритмической терапии или катетерной абляции и возобновляющиеся после прекращения лечения, с пароксизмальными наджелудочковыми тахиаритмиями, желудочковой экстрасистолией III градации по B. Lown, синдромом WPW, постоянными AV-блокадами II степени без синдрома MAC, CA-блокадой II степени, полными блокадами ножек пучка Гиса вследствие ишемической болезни сердца, освидетельствуются по пункту "а" или "б" в зависимости от ФК сердечной недостаточности и (или) стенокардии.

При наличии неполной блокады ветвей левой ножки пучка Гиса при отсутствии или наличии сердечной недостаточности вследствие ишемической болезни сердца освидетельствование проводится по пункту "б" или "в".

К пункту "в" относятся:

стенокардия напряжения I ФК;

хроническая сердечная недостаточность I ФК.

При наличии безболевой (немой) ишемии миокарда, кардиального синдрома X (микроваскулярной дисфункции миокарда, патологических мышечных мостиков) заключение выносится по пунктам "а", "б" или "в" в зависимости от степени выраженности атеросклероза коронарных артерий по данным коронарографии и (или) результатов проведения электрокардиографии с физической нагрузкой (велоэргометрии, тредмил-теста).

При наличии медицинских показаний освидетельствуемым предлагается хирургическое лечение. При неудовлетворительных результатах лечения или отказе от него категория годности к службе определяется в зависимости от выраженности патологического процесса.

Хроническая венозная недостаточность (далее - ХВН) - это патологическое состояние, характеризующееся прежде всего застоем крови в венах нижних конечностей, проявления которого варьируют от синдрома "тяжелых ног" до венозных язв.

Таблица 15

Классификация ХВН в зависимости от тяжести течения (2000)

К пункту "а" относятся:

артериальные и артериовенозные аневризмы магистральных сосудов;

облитерирующий атеросклероз, эндоартериит, тромбангиит, аортоартериит сосудов конечностей IV стадии;

атеросклероз брюшного отдела аорты с частичной или полной облитерацией просвета ее висцеральных ветвей, подвздошных артерий с резким нарушением функций органов и дистального кровообращения;

тромбоз воротной или полой вены;

часто рецидивирующий тромбофлебит, флеботромбоз, посттромботическая и варикозная болезнь нижних конечностей индуративно-язвенной формы с хронической венной недостаточностью III степени (недостаточность клапанов глубоких, подкожных и коммуникантных вен с наличием стойких отеков, гиперпигментации и истончения кожи, индурации, дерматита, открытых или заживших язв (постъязвенные рубцы);

наличие имплантированного кава-фильтра;

слоновость (лимфедема) IV степени;

ангиотрофоневрозы IV стадии (гангренозно-некротической);

последствия реконструктивных операций на крупных магистральных (аорта, подвздошная, бедренная, брахиоцефальная артерии, воротная или полая вена) и периферических сосудах при сохраняющемся выраженном нарушении кровообращения и прогрессирующем течении заболевания.

К пункту "б" относятся:

облитерирующий атеросклероз, тромбангиит и аортоартериит сосудов конечностей III стадии;

посттромботическая или варикозная болезнь отечно-индуративной формы с хронической венной недостаточностью II степени (отеки стоп и голеней, не исчезающие полностью за период ночного отдыха, зуд, гиперпигментация, истончение кожи, явления липодермосклероза, сухая или мокнущая экзема, отсутствие язв);

слоновость III степени;

ангиотрофоневрозы III стадии;

варикозное расширение вен семенного канатика III степени (канатик опускается ниже нижнего полюса атрофированного яичка, имеются постоянный болевой синдром, нарушение сперматогенеза, протеинурия, гематурия).

Сотрудники при наличии варикозного расширения вен семенного канатика III степени освидетельствуются по пункту "в".

К пункту "в" относятся:

облитерирующий атеросклероз, тромбангиит сосудов конечностей I и II стадии; посттромботическая или варикозная болезнь нижних конечностей с явлениями хронической венной недостаточности I степени (периодические отеки стоп и голеней после длительной ходьбы или стояния, исчезающие за период ночного или дневного отдыха, периодически могут быть болевой синдром, чувство тяжести в ногах и ночные судороги);

слоновость II степени;

ангиотрофоневрозы II стадии;

рецидивное (после повторного хирургического лечения) варикозное расширение вен семенного канатика II степени, если освидетельствуемый отказывается от дальнейшего лечения (для освидетельствуемых по III графе Расписания болезней применяется пункт "г"). Однократный рецидив варикозного расширения вен семенного канатика не является основанием для применения пункта "в". При варикозном расширении вен семенного канатика II степени канатик опускается ниже верхнего полюса яичка, атрофии яичка нет.

К пункту "г" относятся:

варикозная болезнь нижних конечностей без венной недостаточности (0 степень);

слоновость I степени (незначительный отек тыла стопы, уменьшающийся или исчезающий за период ночного или дневного отдыха);

варикозное расширение вен семенного канатика II степени;

ангиотрофоневрозы I стадии без трофических нарушений.

Расширение вен нижних конечностей на отдельных участках в виде цилиндрических или извитых эластических выпячиваний без признаков венной недостаточности, варикоцеле I степени не являются основанием для применения настоящей статьи не препятствуют прохождению службы в органах принудительного исполнения.

После ранений и повреждений крупных магистральных артерий с полным восстановлением кровообращения и функций при освидетельствовании по графам I, II Расписания болезней применяется пункт "в", а по графе III Расписания болезней - пункт "г".

Диагноз заболевания и последствий повреждений сосудов должен отражать стадию процесса и степень функциональных нарушений. Экспертное заключение выносится после медицинского обследования с применением методов, дающих объективные показатели (реовазография с нитроглицериновой пробой, ангио-, флебо-, лимфография и другие методы исследования).

Атеросклероз магистральных артерий без гемодинамических нарушений не является основанием для применения статьи и не препятствует службе в органах принудительного исполнения.

Варикозное расширение вен семенного канатика должно быть подтверждено результатами ультразвукового исследования органов мошонки.

Граждане, поступающие на службу в органы принудительного исполнения, перенесшие оперативное вмешательство по поводу варикозного расширения вен семенного канатика, признаются временно не годными к службе (поступлению) сроком на 12 месяцев на основании статьи 48 Расписания болезней. По окончании 12 месяцев в случае отсутствия осложнений (по данным заключения врача-уролога) данная статья не применяется.

Граждане, поступающие на службу в органы принудительного исполнения, перенесшие оперативные вмешательства по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей, геморроидальных вен, трещин заднего прохода, на основании статьи 48 Расписания болезней признаются временно не годными к служба сроком на 12 месяцев с момента выписки из стационара после оперативного лечения. По истечении указанного времени при отсутствии осложнений и признаков рецидива освидетельствование проводится в зависимости от выраженности нарушений кровообращения, в том числе венной недостаточности, и функции по соответствующим пунктам настоящей статьи.

При наличии медицинских показаний освидетельствуемым по графам I, II Расписания болезней предлагается хирургическое или консервативное лечение. В случае неудовлетворительных результатов лечения или отказа от него освидетельствование проводится по пунктам "а", "б" или "в" в зависимости от выраженности вторичной анемии и частоты возникновения осложнений.

К частым осложнениям (обострениям) геморроя относятся случаи, когда освидетельствуемые 3 раза и более раза в год находится на лечении в стационарных условиях по поводу кровотечения, тромбоза или выпадения геморроидальных узлов II - III степени, а также когда заболевание осложняется повторными кровотечениями, требующими лечение в стационарных условиях.

Наличие незначительно увеличенных единичных геморроидальных узлов без признаков воспаления, при отсутствии жалоб, а в анамнезе отсутствие данных об обострении заболевания в течение последних 3 лет не является основанием для применения настоящей статьи и не препятствуют прохождению службы в органах принудительного исполнения.

Для нейроциркуляторной астении характерен синдром вегетативно-сосудистой дисфункции, выделяемый исходя из потребностей врачебно-экспертной практики, как условная нозологическая форма. Отличительными признаками являются преобладание среди клинических проявлений сердечно-сосудистой симптоматики, первично-функциональная природа нарушений вегетативной регуляции и отсутствие связи с органической патологией. Характерна множественность жалоб, имеющих четкую связь со стрессовыми ситуациями или периодами гормональных перестроек, протекание заболевания с периодами ремиссий и обострений, но без тенденции к прогрессированию.

Для нейроциркуляторной астении характерен синдром вегетативно-сосудистых расстройств с неадекватной реакцией артериального давления на какие-либо раздражители.

Нейроциркуляторную астению с гипотензивными реакциями следует отличать от физиологической гипотонии здоровых людей, которые не предъявляют никаких жалоб, сохраняют трудоспособность и способность исполнять должностные обязанности при показателях артериального давления 90/50 - 100/60 мм рт. ст. Во всех случаях следует исключить симптоматическую гипотонию, обусловленную болезнями эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта, легких и другими.

Информативными методами диагностики являются диагностические ЭКГ-пробы с нагрузкой (физиологическая проба с гипервентиляцией, ортостатическая проба, лекарственные пробы (с бетта-адреноблокаторами, калиевая), велоэргометрия. Лабораторные данные указывают на увеличение активности симпатико-адреналовой системы: в ответ на нагрузку в крови наблюдается неадекватное повышение уровня норадреналина, адреналина, метаболитов, молочной кислоты.

Наличие нейроциркуляторной астении у освидетельствуемых по графам I, II Расписания болезней должно быть установлено при медицинском обследовании с участием невролога, офтальмолога, а при необходимости и врачей других специальностей.

Таблица 16

Классификация нейроциркуляторной дистонии

в зависимости от клинического синдрома

(Никитин В.П. (1962), Савицкий Н.Н. (1964)

К пункту "а" относится нейроциркуляторная астения (характеризуется множественностью симптомов, снижением физической работоспособности более чем на 50%, требуется назначение медикаментозной терапии, лечение в стационарных условиях):

с гипертензивными реакциями и лабильностью артериального давления при наличии постоянных жалоб и стойких резко выраженных вегетативно-сосудистых расстройств, не поддающихся лечению (в течение не менее 6 месяцев, что должно быть подтверждено медицинскими документами) и значительно снижающих способность исполнять должностные обязанности;

с гипотензивными реакциями и стойкой фиксацией артериального давления ниже 100/60 мм рт. ст. при наличии постоянных жалоб, стойких резко выраженных вегетативно-сосудистых расстройств, стойкого нарушения сердечного ритма, не поддающихся лечению и значительно снижающих трудоспособность и способность исполнять должностные обязанности;

с наличием стойких кардиалгий, сопровождающихся выраженными вегетативно-сосудистыми расстройствами, включая вегето-сосудистые кризы, стойкими нарушениями сердечного ритма в отсутствие признаков органического поражения миокарда (по данным электрокардиографии, эхокардиографии, методов лучевой диагностики и других) при безуспешности повторного лечения в стационарных условиях (характеристика стойких нарушений сердечного ритма приведена в статье 42 Расписания болезней).

К пункту "б" относится нейроциркуляторная астения со стойкими умеренно выраженными проявлениями (вегетативно-сосудистыми расстройствами), возникающими только при психоэмоциональных перегрузках, в том числе преходящими нарушениями сердечного ритма, не снижающими способность исполнять должностные обязанности, назначение лекарственной терапии не требуется.

Нейроциркуляторная астения с незначительно выраженными проявлениями не является основанием для применения настоящей статьи.

При нарушениях сердечного ритма вследствие органических изменений миокарда освидетельствование проводится по статье 42 Расписания болезней, вследствие ишемических изменений - по статье 44 Расписания болезней.

Редкие одиночные предсердные экстрасистолы покоя и синусовая аритмия функционального характера не являются основанием для применения настоящей статьи.

Граждане при поступлении на службу в органы принудительного исполнения после перенесенного неревматического миокардита признаются временно не годными к службе в органах принудительного исполнения на 6 месяцев после выписки из медицинской организации.

Освидетельствуемые при поступлении на службу в органы принудительного исполнения, перенесшие эпизод острой ревматической лихорадки, признаются временно не годными сроком на 12 месяцев.

Сотрудникам после перенесенного активного ревматизма, неревматических миокардитов, инфаркта миокарда, а также после операции на сердце, коронарных сосудах, крупных магистральных и периферических сосудах, радиочастотной абляции по поводу атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии, дополнительных путей проведения и WPW-синдрома с нарушением функций временного характера, когда для завершения реабилитационного лечения и полного восстановления способности исполнять должностные обязанности требуется срок не менее 30 суток, выносится заключение о необходимости предоставления отпуска по болезни.

10. Болезни органов дыхания

Под частыми обострениями заболевания следует понимать обострения 2 раза и более в год, подтвержденные медицинскими документами (в условиях стационарного, амбулаторного лечения).

Диагноз озены устанавливается на основании жалоб на затруднение носового дыхания, зловонных корок в полости носа и выделений из носа, дистрофических изменений в слизистых оболочках и подлежащих костных тканях полости носа, выделения возбудителя озены при бактериологическом исследовании.

Наличие хронического полипозного синусита и хронического гнойного (негнойного) синусита должно быть подтверждено: риноскопическими данными, рентгенографией пазух носа в двух проекциях (для лобных пазух), по возможности компьютерной томографией околоносовых пазух, а при верхнечелюстном синусите - диагностической пункцией. Кроме того, наличие хронического процесса должно быть подтверждено медицинским обследованием в стационарных (амбулаторных) условиях и результатами предыдущего диспансерного наблюдения в течение не менее 6 месяцев.

К пункту "в" относятся хронические гнойные заболевания околоносовых пазух с редкими обострениями, негнойные заболевания околоносовых пазух без признаков дистрофии тканей верхних дыхательных путей, а также полипозные синуситы без нарушения функции дыхания. После оперативного лечения освидетельствование проводится по статье 41 Расписания болезней.

Искривление носовой перегородки, нестойкие субатрофические явления слизистой верхних дыхательных путей при свободном носовом дыхании хотя бы с одной стороны, пристеночное утолщение слизистой (околоносовых) пазух, в отсутствии гноя или транссудата и при сохраненной проходимости устья верхнечелюстной пазухи, а также остаточные явления после операции на верхнечелюстных пазухах (линейный рубец переходной складки преддверья рта, соустье оперированной пазухи с носовой полостью или "вуаль" на рентгенограмме ППН), наличие кист верхнечелюстных пазух без нарушения пневматизации ППН, не являются основанием для применения статьи и не препятствуют прохождению службы в органах принудительного исполнения.

Под хроническим декомпенсированным тонзиллитом следует понимать форму хронического тонзиллита, характеризующуюся частыми обострениями, наличием тонзиллогенной интоксикации (субфебрилитет, быстрая утомляемость, вялость, недомогание), вовлечением в воспалительный процесс околоминдаликовой ткани, регионарных лимфоузлов (паратонзиллярный абсцесс, регионарный лимфаденит) и метатонзиллярными осложнениями.

Освидетельствование кандидатов на службу в органы принудительного исполнения с поллинозами и аллергическими ринитами проводится с обязательным привлечением врача-аллерголога.

Сезонные аллергические риниты без нарушения носового дыхания, не требующие лечения топическими кортикостероидами, не приводящие к временной потере трудоспособности, не являются основанием для применения данной статьи.

Статья предусматривает врожденные и приобретенные болезни, последствия повреждений гортани или шейного отдела трахеи при неудовлетворительных результатах лечения или отказе от него.

К пункту "а" относится стойкое отсутствие голосообразования, дыхания через естественные дыхательные пути, разделительной функции гортани;

функционирующая трахеостома.

К пункту "б" относятся стойкое затруднение дыхания с дыхательной недостаточностью II степени и (или) стойкое затруднение голосообразования (функциональная афония, охриплость, снижение звучности голоса), сохраняющееся в течение 3 и более месяцев после проведенного лечения.

Для подтверждения стойкого затруднения голосообразования необходимы многократные (не менее 3 раз за период медицинского обследования) проверки звучности голоса, консультация фониатра.

К пункту "в" относится стойкое нарушение дыхания и голосообразования с дыхательной недостаточностью I степени.

К пункту "а" относятся:

хронические заболевания бронхолегочного аппарата и плевры (в том числе хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, панацинарная (буллезная) эмфизема легких, бронхоэктатическая болезнь), нагноительные заболевания легких с дыхательной (легочной) недостаточностью III степени;

врожденные аномалии органов дыхания с дыхательной недостаточностью III степени;

микозы легких;

саркоидоз III - IV стадии, а также генерализованная форма саркоидоза;

альвеолярный протеиноз, муковисцидоз, лангерганс-клеточный гистиоцитоз легких, лимфангиолейомиоматоз легких, синдром Гудпасчера, легочный альвеолярный микролитиаз, идиопатический легочный фиброз, гиперчувствительный пневмонит и другие идиопатические интерстициальные пневмонии вне зависимости от степени дыхательной недостаточности, подтвержденные результатами гистологического исследования;

отсутствие легкого после операции по поводу заболевания.

К пункту "б" относятся:

хронические заболевания бронхолегочного аппарата и плевры (в том числе хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, дистальная ацинарная эмфизема легких), нагноительные заболевания легких с дыхательной (легочной) недостаточностью II степени;

врожденные аномалии органов дыхания с дыхательной недостаточностью II степени;

отсутствие доли легкого после операции по поводу заболевания;

бронхоэктазы, саркоидоз I и II стадии, подтвержденные результатами гистологического исследования у граждан при поступлении на службу в органы принудительного исполнения.

При отказе больного от диагностической пункции диагноз устанавливается по совокупности клинических и лабораторных данных, медицинские показания к диагностической пункции определяются нозологической формой патологии.

К пункту "в" относятся:

хронические заболевания бронхолегочного аппарата и плевры (в том числе хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, центроацинарная эмфизема легких), нагноительные заболевания легких с дыхательной (легочной) недостаточностью I степени;